Рак мочевого пузыря: руководство по лечению
Диагностика, этапы лечения, выбор лекарственной терапии, наблюдение и повседневные действия.
Преимущественно уротелиальный рак. Немышечно-инвазивная, мышечно-инвазивная и метастатическая болезнь требуют разных маршрутов.
Адрес памятки: https://oncotherapy.ru/guides/bladder. Версия материалов: 10.09.2026. При угрозе жизни: 112/103 в России.
Практические памятки к этому руководству
Есть ли инвазия мышечного слоя
Результаты трансуретральной резекции и гистологии определяют глубину инвазии, степень злокачественности и наличие carcinoma in situ. Нужно понимать, был ли мышечный слой представлен в материале.
Уротелиальные опухоли верхних мочевых путей связаны с раком мочевого пузыря, но имеют особенности хирургического и лекарственного планирования.
Немышечно-инвазивная болезнь
После трансуретральной резекции используют наблюдение, внутрипузырную химиотерапию или BCG по группе риска. Повторная резекция и частота цистоскопии зависят от риска и качества исходного материала.
BCG вводится в мочевой пузырь и не является CAR-T или универсальной противораковой вакциной. При высокой температуре или выраженном ухудшении после введения нужна срочная оценка, а не ожидание очередной процедуры.
BCG-нечувствительный вариант
При болезни высокого риска после адекватной BCG важно вовремя обсудить радикальную цистэктомию и органосохраняющие альтернативы по конкретным показаниям, включая исследовательские и зарегистрированные в отдельных странах средства.
Сохранение пузыря требует дисциплины наблюдения. Отсутствие крови в моче не доказывает отсутствие carcinoma in situ.
Мышечно-инвазивная операбельная болезнь
Рассматривают радикальную цистэктомию с периоперационной системной терапией либо отобранный органосохраняющий подход с резекцией и химиолучевым лечением. Пригодность к цисплатину определяется не возрастом одним, а функцией почек, слухом, нейропатией, сердцем и состоянием.
Периоперационная программа с дурвалумабом и гемцитабином/цисплатином имеет конкретные условия применения. После операции возможны дополнительные лекарственные решения по патологическому риску.
Первая линия распространённого рака
Среди современных вариантов — энфортумаб ведотин с пембролизумабом, платиновые программы с иммунными компонентами по показаниям. После платины без прогрессирования возможна поддержка авелумабом в соответствующей ситуации.
Нельзя переносить поддерживающую схему после платины на пациента, который получил другую первую линию, только потому, что у обоих один диагноз.
Последующие линии и FGFR
Выбор зависит от уже использованных платины, иммунного препарата и конъюгата. Для подходящих изменений FGFR3 есть эрдафитиниб; необходим точный молекулярный результат и соответствие линии.
До эрдафитиниба и во время него нужен офтальмологический контроль и контроль фосфатов по инструкции. Любое новое нарушение зрения сообщают срочно, не дожидаясь очередного планового осмотра.
Энфортумаб: кожа, нервы и сахар
Новая распространённая сыпь, пузыри, отслойка кожи или поражение слизистых требуют немедленной оценки. Онемение, слабость и нарушение ходьбы сообщают до следующей дозы. Выраженная жажда, частая моча и ухудшение состояния могут требовать проверки сахара.
Пример: сыпь стала болезненной и появились язвочки во рту. Обычного увлажняющего крема недостаточно — это повод обратиться срочно.
Мочевые пути и восстановление
Кровь со сгустками, невозможность помочиться, температура с болью в боку или ухудшение оттока по нефростоме требуют быстрой оценки. После цистэктомии полезен план ухода за отведением мочи, кожей и расходными материалами.
Перед каждой новой линией сообщайте об инфекциях, нефростомах, стентах и изменениях функции почек: они влияют на безопасность лечения.
Вариантная гистология может изменить весь маршрут
Микропапиллярный, плазмоцитоидный и другие варианты уротелиального рака, чистый плоскоклеточный рак, аденокарцинома и нейроэндокринная опухоль не являются одной группой. Требуется точное заключение патолога; при сомнениях полезен пересмотр. Значение внутрипузырного лечения, срочность операции и лекарственная программа могут отличаться. Препарат, подходящий для уротелиальной карциномы, не выбирают автоматически для любой опухоли мочевого пузыря.
Перед BCG и после введения: что сообщать
До процедуры сообщают о температуре, инфекции мочевых путей, видимой крови в моче и недавней травматичной катетеризации: введение может потребовать переноса. BCG — живой микроорганизм. После введения нарастающая лихорадка, озноб, одышка или выраженная слабость требуют срочной оценки с указанием даты BCG. Описанные в инструкции длительности симптомов не означают, что тяжелое состояние можно безопасно наблюдать дома несколько суток.
Сохранить пузырь — значит сохранить и наблюдение
Тримодальная терапия объединяет максимально полную трансуретральную резекцию, облучение и радиосенсибилизирующую химиотерапию. Ее рассматривают у отобранных пациентов с приемлемой функцией пузыря и возможностью регулярного контроля. При неполном ответе или мышечно-инвазивном рецидиве может понадобиться спасительная цистэктомия. Решение должно включать эту возможность еще до начала органосохраняющей программы.
После органосохраняющего лечения и после цистэктомии — разные проверки
При сохраненном пузыре нужны цистоскопия и исследования мочи/визуализация по риску: отсутствие крови в моче не исключает рецидив. После цистэктомии дополнительно контролируют отведение мочи, почки, электролиты и последствия использования кишечного сегмента, включая дефицит B12. Интервалы индивидуализируют; один и тот же «ежегодный анализ» не подходит для всех этапов.
Уростома: простые ежедневные действия
Мойте руки до и после ухода. Кожу и стому мягко очищают теплой водой, тщательно высушивают; средства со спиртом, ароматизаторами или маслами могут раздражать кожу и ухудшать фиксацию. Мочеприемник опорожняют, когда он заполнен примерно на треть–половину, чтобы уменьшить подтекание. Повторные протечки требуют подбора системы, а не многослойного заклеивания поврежденной кожи. Слизь возможна из-за кишечного сегмента; отсутствие оттока, боль или лихорадка требуют оценки.
Эрдафитиниб: фосфат и сетчатка требуют отдельного контроля
По инструкции США офтальмологические осмотры выполняют ежемесячно первые четыре месяца, затем каждые три месяца, а при изменении зрения — срочно. Фосфат крови проверяют по графику: его повышение связано с механизмом действия, но может вызывать осложнения. Питание и фосфатсвязывающие препараты корректируют по результатам; не следует самостоятельно исключать все белковые продукты или начинать добавки кальция.
Два примера после выписки
Тип отведения мочи должен быть указан в памятке, которую пациент показывает при обращении.
- Мочеприемник внезапно перестал наполняться, появилась боль в боку: проверить, не перегнута ли наружная трубка, и срочно обратиться за помощью; не промывать внутренний резервуар без обучения и назначения.
- После BCG сильный озноб и нарастающая слабость: срочно обращаться, прямо сообщая «было внутрипузырное BCG»; это важно для выбора обследований и лечения.
Препараты и схемы: применение, подготовка и осложнения
Выбирайте схему, указанную в назначении. Одинаковое название препарата не означает одинаковую дозу, график или показание. Регистрацию и доступность конкретного метода в России уточняйте у лечащего врача.
Энфортумаб ведотин + пембролизумаб
Неоперабельный местнораспространённый / метастатический · Не требует положительного PD-L1
Когда применяется
EV-302: первая линия распространённого уротелиального рака у пациента, подходящего для комбинации. Неконтролируемый диабет, нейропатия и тяжёлая кожная патология влияют на выбор.
Что учитывать
Помимо иммунных осложнений возможны тяжёлые кожные реакции, гипергликемия, нейропатия и глазные симптомы. Пузыри, болезненная отслаивающаяся кожа, выраженная жажда с рвотой или спутанностью — срочная помощь.
Подготовка и профилактика
- Сохраните названия иммунных препаратов и даты введений; возьмите список лекарств, аутоиммунных заболеваний и прежних осложнений.
- До курса сообщите о новом кашле, жидком стуле, выраженной слабости или температуре.
- До лечения зафиксируйте онемение, кожные и глазные симптомы; при диабете нужен согласованный план контроля глюкозы.
Помощь при симптомах
Где схема указана в рекомендациях
9.3; 9.4.1 Enfortumab vedotin plus pembrolizumab
First-line therapy
Гемцитабин + цисплатин
Местнораспространённый / метастатический · Пригодность к цисплатину
Когда применяется
Платиновый дублет, сохраняющий место при подходящем клиническом контексте, в том числе если энфортумаб не подходит или недоступен. При отсутствии прогрессирования после первой линии отдельно оценивают поддержку авелумабом.
Что учитывать
Цисплатин требует оценки почек, электролитов, слуха и гидратации. Карбоплатин не является автоматически равноценной заменой. Лихорадка после курса требует срочной оценки.
Подготовка и профилактика
- Перед курсом проверьте даты анализа крови и оценки функции органов; сообщите о температуре и сохраняющихся осложнениях.
- Подготовьте письменное расписание назначенных противорвотных средств на день введения и последующие дни.
- Сообщите о снижении слуха, шуме в ушах, болезнях почек и онемении до начала курса.
Помощь при симптомах
Где схема указана в рекомендациях
9.3 Table 9.1; 9.4.2.a Patients fit for cisplatin
First-line therapy
Авелумаб — поддерживающая терапия
Поддержка после первой линии · Без прогрессирования после платины
Когда применяется
JAVELIN Bladder 100: отсутствие прогрессирования после 4–6 циклов гемцитабина с цисплатином или карбоплатином. Это поддержка, а не лечение уже подтверждённого прогрессирования.
Что учитывать
Возможны инфузионные реакции и отсроченная иммунная токсичность. Назначенная премедикация и наблюдение при введении имеют значение.
Подготовка и профилактика
- Сохраните названия иммунных препаратов и даты введений; возьмите список лекарств, аутоиммунных заболеваний и прежних осложнений.
- До курса сообщите о новом кашле, жидком стуле, выраженной слабости или температуре.
Помощь при симптомах
Где схема указана в рекомендациях
9.4.2.a — Switch maintenance with immunotherapy after platinum-based chemotherapy
First-line therapy
Пембролизумаб после платины
Прогрессирование после платины · Ранее без иммунной терапии
Когда применяется
KEYNOTE-045: уротелиальный рак после платиносодержащего лечения. Результат не доказывает пользу повторного пембролизумаба после прогрессирования на энфортумабе + пембролизумабе.
Что учитывать
Используются памятки об иммунных осложнениях. Предшествующая иммунотерапия и причина её отмены должны быть явно отражены в карте.
Подготовка и профилактика
- Сохраните названия иммунных препаратов и даты введений; возьмите список лекарств, аутоиммунных заболеваний и прежних осложнений.
- До курса сообщите о новом кашле, жидком стуле, выраженной слабости или температуре.
Помощь при симптомах
Где схема указана в рекомендациях
9.7.3 Immunotherapy for platinum-pretreated patients without previous immunotherapy
Эрдафитиниб
Последующая линия · Подходящие изменения FGFR3; критерии теста и регистрации
Когда применяется
THOR: ранее леченный распространённый уротелиальный рак с чувствительными FGFR-изменениями, включая предшествующий PD-1/PD-L1. Не любая мутация FGFR означает подходящую мишень.
Что учитывать
Нужны контроль фосфатов и офтальмологическое наблюдение. Новые искажения изображения или ухудшение зрения требуют оценки сегодня. Возможны стоматит, диарея, изменения кожи ладоней/стоп и ногтей.
Подготовка и профилактика
- До первой таблетки проверьте план осмотра глаз и анализов, включая фосфор.
- Не меняйте дозу по результату фосфора самостоятельно; сохраните контакты для обращения при нарушении зрения.
Для этих препаратов используйте инструкцию вашей упаковки: эрдафитиниб.
При пропуске или рвоте найдите точное название, форму и дни приёма в назначении. Если проверенного правила для вашей упаковки здесь нет, свяжитесь с лечащей командой или фармацевтом до дополнительной дозы; сообщите время приёма и рвоты. Самостоятельно не удваивайте дозу и не переносите правило другого лекарства.
Памятки по таблеткам и капсулам: пропуск, рвота, приём с пищей →Помощь при симптомах
Где схема указана в рекомендациях
9.8.3 FGFR inhibition; 9.11 Summary of evidence and recommendations for metastatic disease
Дурвалумаб + гемцитабин + цисплатин → операция → дурвалумаб
Операбельный мышечно-инвазивный · Пригодность к цисплатину
Когда применяется
NIAGARA: периоперационная терапия с радикальной цистэктомией. Не подменяет произвольно операцию или органосохраняющую химиолучевую терапию.
Что учитывать
Сочетаются почечные, гематологические и иммунные риски. Новые симптомы перед операцией должны быть оценены до хирургического этапа.
Подготовка и профилактика
- Перед курсом проверьте даты анализа крови и оценки функции органов; сообщите о температуре и сохраняющихся осложнениях.
- Подготовьте письменное расписание назначенных противорвотных средств на день введения и последующие дни.
- Сохраните названия иммунных препаратов и даты введений; возьмите список лекарств, аутоиммунных заболеваний и прежних осложнений.
- До курса сообщите о новом кашле, жидком стуле, выраженной слабости или температуре.
Помощь при симптомах
Где схема указана в рекомендациях
6.5.1.b Neoadjuvant combination therapies — NIAGARA
Источники и область применения
Дополнительный поиск PubMed: рекомендации и систематические обзоры, сначала новые →
Здесь приведены руководства, исследования и инструкции, на которые опирается материал. Международные рекомендации могут отличаться от доступных в России вариантов лечения. Регистрацию, доступность и оплату препарата уточните у лечащего врача. Дозы и изменения лечения определяются индивидуальным планом лечения.
- NCI PDQ: Рак мочевого пузыря: руководство по лечению — National Cancer Institute.
Раздел: Диагностика, лечение по стадиям и рецидив
- КР Минздрава России: Рак мочевого пузыря; 11_3 — Минздрав России.
Раздел: Диагностика, лечение, наблюдение и реабилитация
- Официальная инструкция США: TICE BCG — DailyMed / NLM.
Раздел: Warnings and Precautions; Patient Counseling; профилактика и мониторинг
- EAU Guidelines: Muscle-invasive and Metastatic Bladder Cancer — Disease Management — EAU.
Раздел: Тримодальная терапия, отбор и спасительная цистэктомия
- EAU Guidelines: Muscle-invasive and Metastatic Bladder Cancer — Follow Up — EAU.
Раздел: Наблюдение после цистэктомии и тримодального лечения
- Urinary Diversion — NIDDK, 2020.
Раздел: Уростома, резервуар, неоцистис: уход и признаки осложнений
- Официальная инструкция США: BALVERSA / эрдафитиниб — DailyMed / NLM.
Раздел: Warnings and Precautions; Patient Counseling; профилактика и мониторинг