Метастазы в кости: руководство
Диагностика, этапы лечения, выбор лекарственной терапии, наблюдение и повседневные действия.
Костные метастазы солидных опухолей. Миелома и первичные опухоли костей имеют отдельные лечебные программы.
Адрес памятки: https://oncotherapy.ru/guides/bone-metastases. Версия материалов: 10.09.2026. При угрозе жизни: 112/103 в России.
Практические памятки к этому руководству
Боль, механическая прочность и распространение
Важно не только обнаружить очаг на снимке, но и оценить риск перелома и стабильность позвоночника. Боль при нагрузке, особенно в бедре или спине, может указывать на механическую проблему.
Системное лечение выбирают по первичному раку. Препараты для защиты костей дополняют его, но не заменяют.
Сдавление спинного мозга: срочные признаки
Новая слабость руки или ноги, затруднение ходьбы, онемение, нарушение мочеиспускания или контроля стула при онкологическом заболевании требуют немедленной помощи: возможна компрессия спинного мозга. В России звоните 112/103; сообщите о раке и новых неврологических симптомах. Не ждите планового приёма.
Даже без слабости новая постоянная, нарастающая или ночная боль в спине, особенно усиливающаяся при движении или кашле, требует связи с онкологической службой и оценки в течение суток. При выраженной боли не выполняйте силовые упражнения и мануальные процедуры до оценки стабильности позвоночника.
Когда нужна помощь ортопеда и облучение
При угрозе/наличии перелома может потребоваться стабилизация кости. Облучение помогает контролировать боль и локальный очаг; хирургические и лучевые методы могут сочетаться.
Боль при ходьбе не следует преодолевать тренировкой через боль. Оценка опоры и разрешённой нагрузки предшествует упражнениям.
Деносумаб и бисфосфонаты
Показания и режимы зависят от первичного рака и состояния. Для золедроновой кислоты важна функция почек; для деносумаба особенно важен риск гипокальциемии, в том числе при нарушении функции почек.
Кальций и витамин D назначают с учётом анализов и противопоказаний. Эти препараты не являются взаимозаменяемыми по дозе или периодичности.
Зубы, кальций и профилактика осложнений
Перед началом костной терапии оценивают полость рта и необходимые стоматологические вмешательства. Сообщайте стоматологу о препарате и онкологу — о планируемом удалении зуба.
Самостоятельная отмена вокруг вмешательства не является универсальным правилом. Покалывание, спазмы мышц или выраженная слабость могут требовать проверки кальция.
Гиперкальциемия и обезвоживание
Выраженная жажда, частая моча, запор, нарастающая сонливость или спутанность могут сопровождать повышение кальция. При тяжёлом состоянии требуется срочная помощь.
Совет «пить больше» не заменяет диагностику, особенно при сердечной/почечной недостаточности или невозможности пить.
Обезболивание и активность
Обезболивающий план должен учитывать постоянную и прорывную боль, функцию почек, риск кровотечения и запор на опиоидах. Реабилитационные упражнения подбирают по расположению очагов и риску перелома.
Пример: боль в бедре усиливается при каждом шаге. До увеличения прогулок нужна оценка кости; дополнительная таблетка обезболивающего не устраняет механический риск.
Что записывать между визитами
Отмечайте локализацию боли, связь с нагрузкой, ночные пробуждения, потребность в дополнительных обезболивающих, падения, стоматологические проблемы и новые неврологические симптомы.
При внезапной сильной боли и невозможности опереться на конечность — срочная оценка возможного перелома.
Один сеанс облучения или несколько: почему планы различаются
Для обычного паллиативного облучения болезненных костных метастазов ASTRO перечисляет несколько эффективных схем, включая один сеанс 8 Гр и курсы из пяти, шести или десяти сеансов. Один сеанс не означает «недолечили»: выбор учитывает удобство, прогноз, расположение, предыдущую дозу и риск осложнений.
Эти примеры не служат самостоятельным выбором дозы. При компрессии, операции, повторном облучении или стереотаксическом лечении действуют дополнительные условия. Возврат боли после ранее полезного облучения может быть основанием для оценки повторного курса.
- Сохраните выписку о зоне, дозе и датах прежнего облучения.
- Новая боль с невозможностью опоры или неврологическими нарушениями требует проверки перелома/компрессии, а не только записи на очередное облучение.
Вертебропластика, кифопластика и стабилизация позвоночника
При болезненных метастазах в позвонках без компрессии спинного мозга, если подозревают нестабильность или боль не контролируется лекарствами, NICE предлагает рассматривать несколько вмешательств: вертебропластику/кифопластику, абляцию и хирургическую стабилизацию. Они решают разные задачи и могут сочетаться.
Это не универсальное «укрепление любого позвонка». Специалисты оценивают МРТ/КТ, характер разрушения, состояние нервных структур и риск вмешательства. Если уже появились слабость или нарушения мочеиспускания, приоритет — неотложная оценка компрессии, а не ожидание плановой цементной процедуры.
- Объясните, при каком движении боль усиливается: вставание, сидение, поворот, ходьба.
Упражнения: составлять программу по карте очагов
Метастазы в кости не означают обязательную неподвижность. Международный экспертный консенсус рекомендует оценивать риск по очагам, лечению и общему состоянию и подбирать движение со специалистом, знакомым с костными метастазами.
Программа для очага в бедре отличается от программы при поражении ребра или позвоночника. Контролируемые движения и адаптация нагрузки важнее фиксированной нормы шагов. Пример: при высоком риске перелома бедра упражнения для непоражённых областей могут сохраняться, но нагрузку на эту ногу определяет ортопедическая оценка.
- Не увеличивайте нагрузку через новую локальную боль.
- Сообщите реабилитологу точные зоны поражения и ограничения опоры после операции или облучения.
Обезболивание опиоидами: предупредить запор с начала
При регулярном приёме опиоида профилактику запора планируют сразу, а не после нескольких болезненных дней. Врач может назначить слабительное: например, макрогол или лактулозу; иногда нужен стимулирующий препарат. Выбор и дозу меняют по стулу, сопутствующим болезням и переносимости.
Ведите запись стула и принятых средств. Не компенсируйте тяжёлый запор только отрубями и большим количеством еды. При вздутии с сильной болью, рвотой или прекращением отхождения газов требуется срочная оценка возможной непроходимости; дополнительные слабительные до неё могут быть неуместны.
- Не снижайте самостоятельно эффективное обезболивание только из-за страха запора — сообщите проблему для коррекции сопровождения.
- Клизмы и ректальные средства на фоне низких нейтрофилов или тромбоцитов не применяют без согласования.
Если не заживает десна или появился участок кости во рту
На фоне деносумаба или бисфосфонатов незаживающая ранка во рту, обнажённая кость, выделения, боль или необычная подвижность зубов требуют стоматологической оценки с указанием противоопухолевых препаратов. Не ждите следующего планового осмотра, чтобы показать проблему.
Диагноз остеонекроза не ставят по одному симптому. Онколог и стоматолог совместно определяют уход, необходимость местного или системного лечения и дальнейший график костного препарата. Самостоятельное выскабливание, прижигание или отмена всех лекарств не являются решением.
- Запишите даты последних введений костного препарата и недавних стоматологических процедур.
- При температуре, быстро нарастающем отёке лица или затруднённом глотании нужна срочная помощь.
Препараты и схемы: применение, подготовка и осложнения
Выбирайте схему, указанную в назначении. Одинаковое название препарата не означает одинаковую дозу, график или показание. Регистрацию и доступность конкретного метода в России уточняйте у лечащего врача.
Золедроновая кислота для снижения риска костных осложнений
Профилактика костных событий · Первичная опухоль, функция почек
Когда применяется
Метастазы в кости сохраняют название первичной опухоли. Остеомодифицирующее лечение уменьшает риск переломов и других костных событий, но не заменяет противоопухолевую терапию и обезболивание.
Что учитывать
Показания зависят от первичной опухоли: например, при раке простаты важно различать кастрационно-резистентное и гормоночувствительное заболевание. Препарат и дозирование учитывают функцию почек.
Подготовка и профилактика
- До начала: стоматолог, анализ функции почек и кальция; назначение кальция/витамина D с учётом анализов.
- Перед последующими введениями выполняйте предусмотренный контроль почек и сообщайте об обезвоживании или уменьшении мочи.
Помощь при симптомах
Где схема указана в рекомендациях
§2.5.1, таблицы 1–2
Деносумаб для снижения риска костных осложнений
Профилактика костных событий · Риск гипокальциемии
Когда применяется
Подкожная антирезорбтивная терапия при подходящих онкологических показаниях. При выраженном нарушении функции почек может обсуждаться вместо бисфосфоната.
Что учитывать
Отсутствие почечного выведения не означает отсутствие опасности: при сниженной функции почек особенно важен риск падения кальция. Назначение для метастазов отличается от режима лечения остеопороза.
Подготовка и профилактика
- До начала исправляют гипокальциемию. В инструкции EMA предусмотрен контроль кальция перед первой дозой, в течение двух недель после неё и при симптомах; при высоком риске — дополнительный контроль.
- Покалывание вокруг рта, спазмы или судороги мышц требуют срочной оценки кальция; при выраженных симптомах — неотложной помощи.
Помощь при симптомах
Где схема указана в рекомендациях
§2.5.1: показания деносумаба; таблица 1
§4.4 Hypocalcaemia / Renal impairment
Болезненный костный очаг: лучевая терапия
Болезненные костные метастазы · Локализация и механическая стабильность
Когда применяется
Локальное облучение может уменьшить боль, включая ситуации, когда системная терапия продолжается. Возможны короткие курсы, а иногда одно посещение лечения.
Что учитывать
Выбор числа сеансов зависит от места поражения, предшествующего облучения, стабильности кости и состояния. Вопрос угрозы перелома решают до выбора одной только лучевой терапии.
Подготовка и профилактика
- Отметьте место боли, связь с движением и эффект текущего обезболивания.
- После облучения сохраняйте назначенное обезболивание: эффект не обязан появиться немедленно. При новой невозможности опереться на конечность нужна срочная оценка перелома.
Помощь при симптомах
Где схема указана в рекомендациях
Recommendations / abstract
§2.5.3.1–2.5.3.3
Риск перелома и сдавления спинного мозга
Угроза костного события · Неврологические симптомы / нестабильность
Когда применяется
Боль при нагрузке в длинной кости может означать угрозу перелома. Боль в спине с новой слабостью ног, нарушением чувствительности или мочеиспускания — онкологическая неотложная ситуация.
Что учитывать
При неврологических симптомах не ждут плановой консультации или эффекта обезболивающего: требуется немедленная оценка, визуализация и решение о хирургическом и/или лучевом лечении.
Подготовка и профилактика
- До оценки стабильности избегайте нагрузки на болезненную конечность и движений, резко усиливающих боль в спине.
- Новая слабость, невозможность ходить, онемение промежности или задержка мочи: вызывайте 112/103, сообщите об онкологическом заболевании и возможном сдавлении спинного мозга.
Помощь при симптомах
Где схема указана в рекомендациях
§1.3, Box 1; 1.3.2, 1.4 и 1.5.2
§2.5.2 Хирургическое лечение
Защита челюсти до и во время остеомодифицирующей терапии
До и во время лечения · Антирезорбтивные препараты
Когда применяется
Бисфосфонаты и деносумаб могут вызывать редкое, но серьёзное осложнение — остеонекроз челюсти. Профилактика начинается до первой дозы, если ситуация позволяет.
Что учитывать
Плановое удаление зубов и имплантацию во время лечения согласуют стоматолог и онколог. Самостоятельная отмена лекарства не гарантирует защиты; необходимость перерыва зависит от ситуации.
Подготовка и профилактика
- Пройдите стоматологическое обследование до начала, завершите необходимое лечение и согласуйте заживление.
- После начала продолжайте гигиену и осмотры — например, каждые 6 месяцев по MASCC/ISOO/ASCO, чаще при индивидуальных проблемах.
- Боль, припухлость, отделяемое, незаживающая лунка или видимая кость во рту — основание быстро обратиться к стоматологу, сообщив название противоопухолевой и костной терапии.
Помощь при симптомах
Где схема указана в рекомендациях
Рекомендации 2.1–2.5; PDF стр. 2–3, 6–7
§3.1; подход к перерывам требует индивидуального согласования
Источники и область применения
Здесь приведены руководства, исследования и инструкции, на которые опирается материал. Международные рекомендации могут отличаться от доступных в России вариантов лечения. Регистрацию, доступность и оплату препарата уточните у лечащего врача. Дозы и изменения лечения определяются индивидуальным планом лечения.
- NCI PDQ: Метастазы в кости: руководство — National Cancer Institute.
Раздел: Диагностика, лечение по стадиям и рецидив
- RUSSCO: Практические рекомендации по лечению патологии костной ткани — RUSSCO, 2025.
Раздел: §2.5.1–2.5.3; §3.1
- External Beam Radiation Therapy for Palliation of Symptomatic Bone Metastases — ASTRO, 2024.
Раздел: Abstract: fractionation; reirradiation
- Xgeva: EU product information — EMA.
Раздел: §4.4 Hypocalcaemia; renal impairment
- Medication-Related Osteonecrosis of the Jaw: Clinical Practice Guideline — MASCC/ISOO/ASCO, 2019.
Раздел: Diagnosis; conservative care; multidisciplinary management
- Treatment of Hypercalcemia of Malignancy in Adults — Endocrine Society, 2023.
Раздел: Clinical practice guideline; treatment recommendations
- NICE NG234: Spinal metastases and metastatic spinal cord compression — NICE, 2023.
Раздел: §1.3 Box 1, 1.3.2–1.3.3; 1.4–1.5
- Spinal metastases and metastatic spinal cord compression NG234 — NICE, 2023.
Раздел: §1.11.6 interventions without MSCC
- Exercise Recommendation for People With Bone Metastases — International Bone Metastases Exercise Working Group, 2022.
Раздел: Expert consensus: lesion-related risk and movement modification
- NCI: Constipation and Cancer — NCI.
Раздел: Opioids; osmotic laxatives; warning signs
- NCI: Cancer Pain Control — NCI.
Раздел: Start constipation prevention with opioids