Рак молочной железы: руководство по лечению

Какие результаты определяют план

В заключении нужны гистологический тип, степень злокачественности, ER и PR, результат HER2 с уточнением ISH при пограничном результате, размер опухоли и лимфатические узлы. Стадия и биологический подтип отвечают на разные вопросы: стадия описывает распространение, рецепторы помогают выбрать препараты.

При рецидиве биопсия доступного очага может подтвердить диагноз и повторно определить рецепторы: характеристики опухоли способны изменяться. Анализ наследственных BRCA1/2 — не то же самое, что исследование только опухоли.

Лечение до операции и после неё

Неоадъювантная терапия проводится до операции: уменьшает опухоль и позволяет оценить ответ. Послеоперационная, адъювантная, снижает риск возврата болезни. Выбор химиотерапии зависит от подтипа и риска; для некоторых ER-положительных HER2-отрицательных опухолей геномные тесты помогают оценить пользу химиотерапии.

Остаточная опухоль после предоперационного лечения может изменить дальнейшую лекарственную программу. Поэтому окончательный план формируют с учётом операционной гистологии, а не только исходной биопсии.

Гормонозависимый HER2-отрицательный вариант

Эндокринная терапия включает тамоксифен, ингибиторы ароматазы и в определённых ситуациях подавление функции яичников. До менопаузы ингибитор ароматазы не используют как самостоятельную замену подавлению функции яичников. При высоком риске ранней болезни возможны дополнительные таргетные средства по точным критериям.

При распространённой болезни часто применяют эндокринную терапию с ингибитором CDK4/6. При прогрессировании оценивают предыдущую длительность ответа, ESR1, PIK3CA/AKT1/PTEN и наследственные BRCA; это помогает выбирать следующую эндокринную/таргетную комбинацию или химиотерапию. Наличие метастазов в печени само по себе не равно висцеральному кризу.

HER2-положительный вариант

Анти-HER2-препараты сочетают с химиотерапией или используют в последующих линиях. Трастузумаб и пертузумаб, трастузумаб эмтанзин, трастузумаб дерукстекан и комбинации с тукатинибом имеют разные клинические ситуации применения. Они не взаимозаменяемы только потому, что содержат слово HER2.

Перед лечением и в ходе него нужен предусмотренный схемой контроль сердца. При трастузумабе дерукстекане новый кашель или одышка требуют немедленного сообщения: нельзя ждать следующей плановой инфузии, считая это простудой.

Современные варианты включают и новую первую линию: в США в декабре 2025 года одобрен трастузумаб дерукстекан с пертузумабом для взрослых с неоперабельным или метастатическим HER2-положительным раком (IHC 3+ или ISH+). Это не означает самостоятельной замены хорошо переносимого лечения; выбор учитывает предшествующую терапию, риски и доступность в стране лечения.

Тройной негативный вариант

При ранней болезни повышенного риска предоперационная программа может включать пембролизумаб с химиотерапией и продолжение после операции по показаниям. Остаточная болезнь и наследственный BRCA-статус влияют на послеоперационный выбор.

При метастатической болезни PD-L1, предшествующие препараты и BRCA помогают выбирать химиоиммунотерапию, PARP-ингибитор или другие средства, включая конъюгаты антител. Порог и метод PD-L1 для одной схемы нельзя переносить на другую.

HER2-low и повторный анализ опухоли

HER2-low означает IHC 1+ либо IHC 2+ при отрицательном ISH; HER2-ultralow — IHC 0 с мембранным окрашиванием. Это не HER2-положительный рак. Поэтому запись «HER2 отрицательный» без точного результата может быть недостаточна для обсуждения следующего лечения.

В США с января 2025 года трастузумаб дерукстекан разрешён при неоперабельном или метастатическом HR-положительном HER2-low или HER2-ultralow раке после прогрессирования на одной или более эндокринных терапиях в метастатической стадии. Это конкретное показание: его нельзя переносить на любой IHC 0, ранний рак или любую гормононезависимую опухоль. Российскую регистрацию и доступность проверяют отдельно.

Рецидив и метастазы: цель каждой линии

Перед сменой лечения выясняют, действительно ли есть прогрессирование, какие симптомы вызваны опухолью и какие — токсичностью. При отдельных метастазах возможно локальное лечение; системная терапия определяется биологией опухоли. При поражении костей добавляют оценку переломов и показаний к костной терапии.

Новая сильная боль в спине со слабостью ног, судороги или нарушение речи требуют срочной оценки независимо от даты следующего обследования.

Повседневная жизнь и наблюдение

При длительной эндокринной терапии важно заранее обсуждать приливы, боли в суставах, сексуальное здоровье и приверженность: прекращение таблеток из-за терпимых, но постоянных симптомов можно предупредить коррекцией поддержки. После операции/облучения учитывают движения плеча и лимфоотёк.

При новых симптомах обращаются вне расписания. В отсутствие симптомов обследования не должны превращаться в бесконечную самостоятельную сдачу онкомаркеров. План наблюдения зависит от завершённого лечения и риска.

DCIS: почему лекарственная программа отличается от инвазивного рака

Протоковый рак in situ (DCIS) ограничен протоками; это отдельная ситуация. Основные решения касаются операции и лучевой терапии. При ER-положительном DCIS может обсуждаться эндокринная профилактика новых событий в молочной железе; химиотерапия по схемам инвазивного рака обычно не нужна. Если после операции обнаружена инвазия, план пересматривают по новому заключению.

• Проверьте, написано ли в окончательной гистологии «in situ», «микроинвазия» или «инвазивный рак»: эти слова меняют маршрут.

Геномный тест опухоли: кому он действительно помогает

Oncotype DX и другие валидированные тесты могут уточнять пользу послеоперационной химиотерапии при определённых ранних ER-положительных HER2-отрицательных опухолях. Они не являются универсальным анализом для любого рака груди. Значение результата зависит от менопаузы и поражения узлов: низкий балл у молодой женщины с положительными узлами не позволяет автоматически отменить химиотерапию.

• Перед оплатой теста нужен конкретный вопрос: изменит ли результат выбранное лечение в моей ситуации? Это не тот же анализ, что наследственные BRCA1/2.

Дополнительные CDK4/6-ингибиторы после операции

Абемациклиб или рибоциклиб могут дополнять эндокринную терапию при определённых вариантах раннего HR-положительного HER2-отрицательного рака с повышенным риском. Критерии monarchE и NATALEE различаются: число узлов, стадия и другие признаки имеют значение. Эти препараты не заменяют основную эндокринную терапию и не означают, что болезнь уже стала метастатической.

• Запишите отдельно длительность дополнительного препарата и длительность эндокринной терапии: их окончания могут не совпадать.

Остаточная HER2-положительная опухоль: что меняется после операции

Если после предоперационной химиотерапии и анти-HER2-лечения осталась инвазивная опухоль в груди или узлах, обсуждают послеоперационный T-DM1. Исследование KATHERINE показало пользу этого подхода по сравнению с продолжением одного трастузумаба. Решение принимают по операционной гистологии; остаточные изменения на снимке и подтверждённая инвазивная опухоль — разные основания.

• До начала T-DM1 важны показатели крови и печени, симптомы нейропатии и предусмотренный контроль сердца.

Наследственный BRCA: результат влияет на лечение и семью

Патогенный наследственный вариант BRCA1/2 может дать основание обсуждать адъювантный олапариб при HER2-отрицательной ранней болезни высокого риска после необходимого местного лечения и химиотерапии. Наличие варианта само по себе не означает подходящий критерий OlympiA. Вариант неопределённого значения (VUS) не равен доказанной патогенной мутации и не должен автоматически вести к изменению лечения или профилактической операции.

• Получите полное заключение с классификацией варианта. Наследственные результаты обсуждают с генетиком; исследование опухоли и крови отвечают на разные вопросы.

CDK4/6 дома: разные препараты требуют разного контроля

При абемациклибе уже первый жидкий стул — повод начать выданный план противодиарейной помощи, пить жидкость и фиксировать потери. Сильная жажда, редкая моча или сердцебиение требуют срочной связи с лечащим отделением. При рибоциклибе дополнительно важны ЭКГ и лекарственные взаимодействия, влияющие на сердечный ритм.

• Не переносите расписание одного CDK4/6-препарата на другой. Покажите врачу все лекарства, включая средства от тошноты и антибиотики.
• Обморок, выраженные перебои сердца, одышка или резкое ухудшение — повод для неотложной оценки, а не ожидания планового анализа.

Следующая эндокринная линия: зачем нужны PIK3CA/AKT1/PTEN

При распространённом HR-положительном HER2-отрицательном раке после прогрессирования на терапии ингибитором ароматазы один из вариантов — капивасертиб с фулвестрантом в подходящей клинической и молекулярной ситуации. Название гена в заключении должно сопровождаться конкретным изменением и его значением; результаты не означают, что все таргетные таблетки взаимозаменяемы.

• Для капивасертиба существенны диарея, сыпь и повышение глюкозы. До старта нужен исходный сахар и план контроля; выраженная жажда, частое мочеиспускание или обширная сыпь требуют сообщения в день появления.

Рак груди у мужчины

При гормонозависимом раке груди у мужчин эндокринная программа имеет особенности: тамоксифен часто является основным послеоперационным вариантом. Если он противопоказан, ингибитор ароматазы обычно рассматривают вместе с подавлением гонадной функции, а не автоматически отдельно. Генетическая консультация и наследственное тестирование особенно важны.

• Приливы, снижение либидо или трудности с половой функцией стоит обсуждать так же конкретно, как другие побочные эффекты; из-за них не нужно молча прекращать лечение.

Фертильность и контрацепция: решить до первой дозы

Если в будущем важна беременность, консультация по сохранению фертильности нужна до начала потенциально повреждающей яичники терапии. Возможны криоконсервация яйцеклеток или эмбрионов и другие методы по ситуации. Отсутствие менструаций на фоне лечения не доказывает отсутствие овуляции; лекарственная терапия требует согласованного способа контрацепции.

• Скажите о репродуктивных планах при составлении первого календаря, а не после окончания курсов. Пауза в эндокринной терапии для беременности требует отдельного решения.

Кости во время длительной эндокринной терапии

Снижение эстрогенов может увеличивать риск потери костной массы. Оценка переломов и плотности костей помогает отделить профилактику остеопороза от противоопухолевого применения костных препаратов. После менопаузы адъювантные бисфосфонаты также могут обсуждаться для уменьшения риска рецидива; ожидаемая польза зависит от исходного риска.

• Перед костной терапией важны стоматологический осмотр и согласование необходимых удалений зубов. Эти препараты не заменяют эндокринное и другое противоопухолевое лечение.

Практическая ситуация: после операции появилась тяжесть руки

Учебный пример: на стороне операции кольцо стало теснее, рукав давит, рука тяжелее к вечеру. Это повод для ранней оценки лимфоотёка и направления на реабилитацию. Полезно отметить начало и динамику отёка, изменения кожи и переносимость движений. Постоянная неподвижность руки не является профилактикой: безопасные движения и постепенная нагрузка подбираются по состоянию.

• Быстро нарастающий отёк, покраснение, горячая кожа или температура требуют срочной оценки инфекции и других причин. Не начинайте интенсивный массаж необследованной болезненной руки.

Практическая ситуация: таблетки переносятся плохо, но анализы хорошие

Учебный пример: на абемациклибе несколько дней жидкий стул, человек меньше пьёт, чтобы реже ходить в туалет. Нормальный недавний анализ не исключает обезвоживание сегодня. Нужно восстановить питьё, использовать заранее выданную схему помощи и сообщить частоту стула, объём питья и мочи. При слабости и редкой моче нужна срочная оценка.

• На консультации опишите влияние симптомов на еду, сон и выход из дома. Изменение дозы врачом может помочь продолжить эффективное лечение; самостоятельно компенсировать пропуск двойной дозой нельзя.

Препараты и схемы: применение, подготовка и осложнения

Выбирайте схему, указанную в назначении. Одинаковое название препарата не означает одинаковую дозу, график или показание. Регистрацию и доступность конкретного метода в России уточняйте у лечащего врача.

Источники и область применения

Дополнительный поиск PubMed: рекомендации и систематические обзоры, сначала новые →

Здесь приведены руководства, исследования и инструкции, на которые опирается материал. Международные рекомендации могут отличаться от доступных в России вариантов лечения. Регистрацию, доступность и оплату препарата уточните у лечащего врача. Дозы и изменения лечения определяются индивидуальным планом лечения.

1. Breast Cancer Treatment (PDQ) — NCI.

   Раздел: DCIS; adjuvant and metastatic therapy

2. FDA: T-DXd при HR+ HER2-low/ultralow раке молочной железы — FDA, 2025.

   Раздел: 27.01.2025; популяция и критерии HER2

3. FDA: T-DXd с пертузумабом в первой линии HER2+ распространённого РМЖ — FDA, 2025.

   Раздел: 15.12.2025

4. Biomarkers for Adjuvant Endocrine and Chemotherapy in Early-Stage Breast Cancer — ASCO, 2022.

   Раздел: Recommendations: eligible subtypes, menopausal status and nodes

5. Adjuvant CDK4/6 inhibitors: Rapid Recommendation Update — ASCO, 2024.

   Раздел: Abemaciclib and ribociclib in high-risk early disease

6. Survival with Trastuzumab Emtansine in Residual HER2-Positive Breast Cancer — KATHERINE investigators, 2025.

   Раздел: Residual invasive disease; T-DM1 versus trastuzumab

7. Germline Testing in Patients With Breast Cancer — ASCO / SSO, 2024.

   Раздел: Recommendations: BRCA testing, VUS and counseling

8. Overall survival in the OlympiA phase III trial — OlympiA investigators, 2022.

   Раздел: High-risk HER2-negative germline BRCA1/2; adjuvant olaparib

9. Abemaciclib: patient drug information — NLM MedlinePlus.

   Раздел: Precautions, adverse effects, laboratory monitoring

10. Ribociclib: patient drug information — NLM MedlinePlus.

    Раздел: Precautions, adverse effects, laboratory monitoring

11. Capivasertib in Hormone Receptor-Positive Advanced Breast Cancer — CAPItello-291 investigators, 2023.

    Раздел: Capivasertib plus fulvestrant; AKT pathway alterations

12. Capivasertib and fulvestrant: characterization and management of frequent adverse events — CAPItello-291 investigators, 2024.

    Раздел: Diarrhea, rash, hyperglycemia

13. Management of Male Breast Cancer — ASCO, 2020.

    Раздел: Endocrine therapy and germline testing

14. ASCO Updates Guidelines on Fertility Preservation — ASCO, 2025.

    Раздел: Counseling before therapy; established preservation options

15. Use of Adjuvant Bisphosphonates and Other Bone-Modifying Agents in Breast Cancer — ASCO / Ontario Health, 2022.

    Раздел: Postmenopausal adjuvant use; not a substitute for anticancer therapy

16. Lymphedema and Cancer — NCI.

    Раздел: Symptoms, exercise, referral