Рак шейки матки: руководство по лечению
Диагностика, этапы лечения, выбор лекарственной терапии, наблюдение и повседневные действия.
Инвазивный рак шейки матки. Предраковые изменения и редкая нейроэндокринная гистология требуют отдельных лечебных решений.
Адрес памятки: https://oncotherapy.ru/guides/cervical. Версия материалов: 10.09.2026. При угрозе жизни: 112/103 в России.
Практические памятки к этому руководству
Что определяет лечебный путь
Нужны биопсия, гистологический вариант и стадирование; учитывают размер опухоли, распространение на соседние структуры и лимфатические узлы. Для распространённой болезни PD-L1 и некоторые другие биомаркеры могут изменить лекарственный выбор.
ВПЧ-положительность и PD-L1 — разные характеристики. Вакцинация против ВПЧ предупреждает часть инфекций и связанных опухолей, но не лечит уже сформировавшийся инвазивный рак.
Ранние стадии и сохранение фертильности
В отобранных ранних случаях возможно хирургическое лечение, иногда с сохранением репродуктивной функции. Решение зависит от размера, глубины инвазии, узлов и других факторов риска. После операции результаты гистологии могут потребовать дополнительного облучения или химиолучевого лечения.
Вопрос сохранения яйцеклеток/эмбрионов и последствий лечения для яичников поднимают до начала противоопухолевой программы, когда это возможно без опасной задержки.
Местнораспространённая болезнь
Основой радикального лечения часто служит сочетание дистанционного облучения, брахитерапии и цисплатина. Брахитерапия — самостоятельная важная часть программы, а не необязательная замена обычного облучения.
Для определённых групп высокого риска используется добавление пембролизумаба с продолжением по протоколу. Это не показание для всех ранних стадий; критерии зависят от стадии и применяемого документа.
Почему нельзя произвольно менять порядок этапов
Сроки лучевой программы, введений химиотерапии и брахитерапии согласованы. Тошноту, диарею, боль при мочеиспускании и проблемы с питанием нужно сообщать рано, чтобы их лечить и уменьшать риск вынужденных перерывов.
Если возникла температура или обезвоживание, не нужно скрывать их ради очередного введения; своевременная помощь повышает шанс безопасно продолжить программу.
Рецидив: местный или распространённый
При ограниченном местном рецидиве иногда возможна спасительная операция или лучевое лечение в зависимости от ранее полученной терапии. Поэтому прежде чем считать рецидив исключительно лекарственной задачей, оценивают расположение очагов и прошлые поля облучения.
При распространённой болезни часто применяют платину с паклитакселом, с бевацизумабом или без него; пембролизумаб добавляют по биомаркерным и иным критериям.
После прогрессирования первой линии
Последующий выбор зависит от уже полученной иммунотерапии, доступности препаратов и состояния. К вариантам относятся отдельные цитостатики и конъюгаты антител, включая тисотумаб ведотин по действующим показаниям.
Тисотумаб требует специальной защиты глаз и контроля офтальмолога; общая памятка о сухости кожи не заменяет его план профилактики. Кровотечение и нейропатию также оценивают до очередной дозы.
Кровотечение, свищи и мочевые симптомы
При обильном кровотечении, обмороке, выраженной слабости — срочная помощь. Новое истечение мочи/кала необычным путём, лихорадка, сильная тазовая боль требуют быстрой оценки. Риск свищей особенно важен при выборе бевацизумаба у ранее облучённых пациенток.
Боль или жжение при мочеиспускании не всегда объясняются только лучевой реакцией: возможны инфекция и нарушение оттока мочи.
Восстановление и повседневные вопросы
После лучевого лечения обсуждают вагинальную сухость/сужение, боль при близости, менопаузальные симптомы, лимфоотёк и кишечные нарушения. Подходящая реабилитация зависит от заживления и проведённого лечения.
Пример: после курса появилась диарея. Запишите частоту сверх обычной, кровь, температуру, способность пить и мочеиспускание. Эти данные помогают отличить переносимую реакцию от ситуации, требующей срочной оценки.
Нейроэндокринный вариант требует отдельной программы
Мелкоклеточная и крупноклеточная нейроэндокринная карцинома — редкие варианты, отличающиеся от обычного плоскоклеточного рака. При таком заключении особенно важны пересмотр материала и отдельный консилиум: системная составляющая и порядок этапов могут отличаться. Схему для ВПЧ-ассоциированного плоскоклеточного рака нельзя переносить только потому, что обе опухоли расположены в шейке матки.
INTERLACE: химиотерапия перед химиолучевым лечением
INTERLACE изучало шесть еженедельных введений карбоплатина с паклитакселом перед стандартным химиолучевым лечением и брахитерапией у определенной группы местнораспространенного рака. Были улучшены выживаемость без прогрессирования и общая выживаемость. Это конкретная последовательная программа, а не разрешение заменять облучение произвольным числом курсов. Дополнительная химиотерапия увеличивает токсичность; решение учитывает стадию, состояние и возможность своевременно продолжить лучевой этап.
KEYNOTE-A18 и INTERLACE — не одна универсальная комбинация
KEYNOTE-A18 исследовало пембролизумаб одновременно с химиолучевой терапией и затем в продолжении у местнораспространенной болезни высокого риска. Эта программа и индукционная химиотерапия INTERLACE изучались отдельно. Их нельзя автоматически сложить в одну схему без отдельного доказательства. Показания к пембролизумабу в радикальной программе не копируют PD-L1-правило из лечения метастатической болезни; страну регистрации и конкретную стадию проверяют отдельно.
Тисотумаб: обязательная защита глаз
Официальная инструкция США включает офтальмологические осмотры, назначенные стероидные капли, сосудосуживающие капли перед инфузией и охлаждающие глазные накладки во время введения. Увлажняющие капли применяют на протяжении лечения и еще 30 дней после последней дозы. Контактные линзы исключают, если офтальмолог не разрешил иначе. Все лекарственные капли должны быть в письменном назначении: обычная искусственная слеза не заменяет остальные меры. Новая боль, покраснение или ухудшение зрения требуют срочного обращения.
Близость после облучения: сухость и сужение можно лечить
После завершения химиолучевого лечения и брахитерапии ESGO рекомендует обсуждать сексуальную реабилитацию, включая вагинальные дилататоры. Начало и размер подбирают после оценки заживления; болезненную процедуру не продолжают через силу. Лубрикант облегчает близость, регулярное увлажнение помогает при сухости; местные гормональные средства и лечение ранней менопаузы рассматривает врач. Кровотечение или новая боль требуют осмотра, даже если раньше причиной была сухость.
Контроль после радикальной программы
После химиолучевой терапии оценку ответа с визуализацией обычно планируют не ранее трех месяцев от завершения — слишком ранний снимок может отражать воспаление. При подозрительных симптомах обследование проводят раньше по клинической необходимости. На визитах оценивают мочевые и кишечные нарушения, лимфоотек, боль, менопаузу и сексуальное здоровье. Нормальный мазок не заменяет весь план наблюдения после инвазивного рака.
Два примера, когда не нужно ждать следующего курса
Своевременное сообщение о симптоме позволяет сохранить безопасный план лечения.
- На тисотумабе появилась резь и ощущение песка в глазах: обратиться в день появления симптома, сообщить дату последней дозы и используемые капли; самостоятельно добавлять антибиотик или стероид нельзя.
- После облучения появились температура, боль в боку и заметно меньше мочи: нужна срочная оценка инфекции или препятствия оттоку, а не лечение «лучевого цистита» только травяным чаем.
Препараты и схемы: применение, подготовка и осложнения
Выбирайте схему, указанную в назначении. Одинаковое название препарата не означает одинаковую дозу, график или показание. Регистрацию и доступность конкретного метода в России уточняйте у лечащего врача.
Цисплатин + лучевая терапия и брахитерапия
Местнораспространённый рак · Стадия и функция почек
Когда применяется
При радикальном лечении цисплатин вводят на фоне облучения. Наружное облучение и брахитерапия — части общего плана, а не взаимозаменяемые названия процедуры.
Что учитывать
Следите за питьём, рвотой, количеством мочи, диареей и изменением слуха. При невозможности пить, резком уменьшении мочи или выраженной слабости нужна медицинская оценка в тот же день.
Подготовка и профилактика
- Возьмите выписку с гистологией, сведения об операциях, предыдущих курсах и аллергии на препараты. До введения необходимы назначенные анализы крови и оценка функции почек.
- Сохраните назначенную схему противорвотных средств, включая приём дома. При температуре 38 °C и выше на фоне химиотерапии нужна срочная медицинская оценка; не ждите следующего курса.
- До начала сохраните общий календарь облучения, брахитерапии и анализов. Симптомы сообщайте сразу, чтобы не возникали незапланированные перерывы.
Помощь при симптомах
Где схема указана в рекомендациях
§ 3.4 и таблица 5, с. 151–152
Пембролизумаб + химиолучевая терапия
III–IVA: радикальное лечение · Отбор по стадии; не по CPS
Когда применяется
KEYNOTE-A18: пембролизумаб вместе с цисплатином и облучением, затем поддерживающий пембролизумаб. Исследование включало IB2–IIB с поражёнными узлами и III–IVA по FIGO 2014; RUSSCO указывает добавление при III–IVA.
Что учитывать
Диарея может быть связана с облучением или иммунным воспалением кишечника. Причину нельзя определить только по времени появления: нарастающую диарею, кровь в стуле или боль в животе необходимо оценивать без ожидания следующего введения.
Подготовка и профилактика
- Сохраните название иммунного препарата и даты введений. До курса сообщите о новом кашле, диарее, выраженной слабости и аутоиммунных заболеваниях.
- Новая диарея на пембролизумабе может быть иммунным колитом, даже после окончания лечения. Откройте отдельную инструкцию по иммунной диарее; не маскируйте ухудшение повторными дозами противодиарейного средства.
- Возьмите выписку с гистологией, сведения об операциях, предыдущих курсах и аллергии на препараты. До введения необходимы назначенные анализы крови и оценка функции почек.
- Сохраните назначенную схему противорвотных средств, включая приём дома. При температуре 38 °C и выше на фоне химиотерапии нужна срочная медицинская оценка; не ждите следующего курса.
Помощь при симптомах
Где схема указана в рекомендациях
§ 3.4 и таблица 5, с. 151–152
Индукция карбоплатин + паклитаксел → химиолучевая терапия
Местнораспространённый рак · Выбор общей стратегии
Когда применяется
INTERLACE: шесть еженедельных введений карбоплатина и паклитаксела, затем цисплатин с облучением и брахитерапией. Это последовательность этапов, а не одновременное введение всех перечисленных препаратов.
Что учитывать
До начала необходимо организовать переход к облучению. Комбинация INTERLACE и KEYNOTE-A18 не изучалась в этих двух исследованиях: автоматически объединять их в одну схему нельзя.
Подготовка и профилактика
- Возьмите выписку с гистологией, сведения об операциях, предыдущих курсах и аллергии на препараты. До введения необходимы назначенные анализы крови и оценка функции почек.
- Сохраните назначенную схему противорвотных средств, включая приём дома. При температуре 38 °C и выше на фоне химиотерапии нужна срочная медицинская оценка; не ждите следующего курса.
- Сохраните даты обоих этапов и план брахитерапии; при задержке следующего этапа свяжитесь с лечебным отделением в день возникновения задержки.
Помощь при симптомах
Где схема указана в рекомендациях
§ 3.4 и таблица 5: индукционная ХТ, с. 151–153
Пембролизумаб + паклитаксел + платина ± бевацизумаб
Первая линия: рецидив / метастазы · PD-L1 CPS ≥ 1
Когда применяется
KEYNOTE-826: персистирующий, рецидивный или метастатический рак, который нельзя лечить радикально. Платина — цисплатин или карбоплатин. Здесь показан вариант для PD-L1 CPS ≥ 1; результат CPS нужен из патоморфологического заключения.
Что учитывать
Возможны одновременно цитопении, нейропатия и иммунные осложнения. Если назначен бевацизумаб, отдельно оценивают кровотечение и риск свищей, особенно после облучения таза.
Подготовка и профилактика
- Возьмите выписку с гистологией, сведения об операциях, предыдущих курсах и аллергии на препараты. До введения необходимы назначенные анализы крови и оценка функции почек.
- Сохраните назначенную схему противорвотных средств, включая приём дома. При температуре 38 °C и выше на фоне химиотерапии нужна срочная медицинская оценка; не ждите следующего курса.
- Сохраните название иммунного препарата и даты введений. До курса сообщите о новом кашле, диарее, выраженной слабости и аутоиммунных заболеваниях.
- Новая диарея на пембролизумабе может быть иммунным колитом, даже после окончания лечения. Откройте отдельную инструкцию по иммунной диарее; не маскируйте ухудшение повторными дозами противодиарейного средства.
Помощь при симптомах
Где схема указана в рекомендациях
§ 3.7.1 и таблица 5: I линия, с. 152–153
Паклитаксел + платина ± бевацизумаб
Первая линия: рецидив / метастазы · Если иммунотерапия не подходит
Когда применяется
Вариант химиотерапии с возможным добавлением бевацизумаба. GOG-240 подтвердило пользу бевацизумаба с химиотерапией; в этом исследовании использовали цисплатин-паклитаксел или топотекан-паклитаксел. Карбоплатин в данной карточке опирается на RUSSCO, а не приписывается GOG-240.
Что учитывать
После облучения таза особенно важен риск свищей. Появление мочи или кишечного содержимого из влагалища требует обращения в тот же день. При добавлении бевацизумаба контролируют давление, белок в моче, заживление ран и риск кровотечения. Внезапная сильная боль в животе, обильное кровотечение или обморок — повод вызвать 112/103.
Подготовка и профилактика
- Возьмите выписку с гистологией, сведения об операциях, предыдущих курсах и аллергии на препараты. До введения необходимы назначенные анализы крови и оценка функции почек.
- Сохраните назначенную схему противорвотных средств, включая приём дома. При температуре 38 °C и выше на фоне химиотерапии нужна срочная медицинская оценка; не ждите следующего курса.
- Сообщите о предшествующем облучении таза, кровотечениях и операциях до решения о бевацизумабе.
Помощь при симптомах
Где схема указана в рекомендациях
§ 3.7.1 и таблица 5: I линия, с. 152–153
Источники и область применения
Дополнительный поиск PubMed: рекомендации и систематические обзоры, сначала новые →
Здесь приведены руководства, исследования и инструкции, на которые опирается материал. Международные рекомендации могут отличаться от доступных в России вариантов лечения. Регистрацию, доступность и оплату препарата уточните у лечащего врача. Дозы и изменения лечения определяются индивидуальным планом лечения.
- NCI PDQ: Рак шейки матки: руководство по лечению — National Cancer Institute.
Раздел: Диагностика, лечение по стадиям и рецидив
- КР Минздрава России: Рак шейки матки; 537_3 — Минздрав России.
Раздел: Диагностика, лечение, наблюдение и реабилитация
- Induction chemotherapy followed by chemoradiotherapy in locally advanced cervical cancer — INTERLACE — Авторы первичного исследования, 2024.
Раздел: Популяция исследования, вмешательство, результаты
- Pembrolizumab with chemoradiotherapy for high-risk locally advanced cervical cancer — KEYNOTE-A18 overall survival — Авторы первичного исследования, 2024.
Раздел: Популяция исследования, вмешательство, результаты
- Официальная инструкция США: TIVDAK / тисотумаб ведотин — DailyMed / NLM.
Раздел: Warnings and Precautions; Patient Counseling; профилактика и мониторинг
- ESGO/ESTRO/ESP cervical cancer guidelines, update 2023 — ESGO / ESTRO / ESP, 2023.
Раздел: Реабилитация после химиолучевой терапии, менопауза, наблюдение