Рак эндометрия
Почему важны молекулярный подтип и стадия, когда достаточно операции и как выбирают лечение рецидива.
Карцинома эндометрия у взрослых, включая эндометриоидный, серозный и другие эпителиальные варианты. Саркомы матки не объединяются с этими схемами.
Адрес памятки: https://oncotherapy.ru/guides/endometrial. Версия материалов: 10.09.2026. При угрозе жизни: 112/103 в России.
Практические памятки к этому руководству
Первое кровотечение: с чего начинается диагностика
Кровянистые выделения после менопаузы требуют обследования, даже если были однократно. УЗИ помогает оценить эндометрий, но диагноз устанавливает исследование ткани. У женщин до менопаузы поводом служат необычные или повторяющиеся нарушения кровотечений.
- Возьмите список гормональных препаратов и сведения о кровотечениях.
- При обильной продолжающейся кровопотере, головокружении или обмороке нужна не плановая запись, а срочная помощь.
Четыре молекулярные группы и наследственность
Современная оценка включает POLEmut, dMMR, p53abn и NSMP. Эти группы помогают уточнять риск вместе со стадией, гистологией и сосудистой инвазией. Одно слово «эндометриоидный» не описывает весь прогноз.
- dMMR/MSI-H важно для выбора иммунотерапии. Некоторые результаты требуют дополнительной проверки на синдром Линча; изменение в опухоли не всегда наследственное.
- При распространённой серозной опухоли нужен HER2; для гормонотерапии полезны рецепторы эстрогена/прогестерона. Сохраните результаты, а не только фразу «анализ положительный».
Операция и оценка лимфатических узлов
Основой лечения операбельного рака обычно служит удаление матки с придатками. Объём оценки лимфоузлов определяется риском; в подходящих случаях применяют сторожевые лимфоузлы. Сохранение яичников возможно лишь в тщательно отобранных ситуациях.
- Обсудите влияние операции на менопаузу и возможность беременности до вмешательства.
- Если операция непереносима по состоянию здоровья, специализированный консилиум оценивает лучевое лечение, а не автоматически отказывается от радикальной помощи.
Лечение после операции: риск важнее одного номера стадии
Низкий риск может означать наблюдение. Для других групп применяют влагалищную брахитерапию, наружное облучение и/или химиотерапию. Современная FIGO и молекулярная классификация могут менять группу риска.
- Попросите объяснить цель каждого компонента: профилактика местного возврата или воздействия на возможные отдалённые клетки.
- Не переносите схему знакомой на свой случай: одинаковая стадия при разных p53/POLE и гистологии может вести к разному плану.
Первая линия при распространённом или рецидивном раке
Базовая химиотерапия — карбоплатин + паклитаксел. NRG-GY018 и RUBY показали пользу добавления пембролизумаба или достарлимаба соответственно с последующей иммунотерапией; выраженность пользы зависит в том числе от MMR.
Ещё один международный вариант — дурвалумаб с карбоплатином/паклитакселом с последующим дурвалумабом: FDA одобрило его при dMMR в июне 2024 года. DUO-E изучало также поддержание с олапарибом; включение исследовательской ветви не означает, что олапариб нужно добавлять каждой пациентке.
- Это данные для определённых распространённых/рецидивных ситуаций, а не необходимость иммунотерапии после любой операции.
- Российская КР 460_4 явно описывает карбоплатин + паклитаксел + пембролизумаб при MSI/нарушении MMR. Более широкие международные показания и текущая российская инструкция проверяются отдельно.
HER2 и гормоночувствительная опухоль
При HER2-положительном серозном раке в российской КР есть добавление трастузумаба к карбоплатину/паклитакселу. До и во время лечения оценивают сердце. Этот выбор не распространяется на все опухоли матки.
- При низкозлокачественной гормоночувствительной опухоли, небольшом объёме и медленном течении возможны прогестины или ингибиторы ароматазы.
- Быстрое ухудшение, выраженные симптомы и угроза органам требуют иного темпа лечения. Гормональная терапия тоже имеет противопоказания и риск осложнений.
Возврат болезни: локальная помощь и следующая линия
Изолированный рецидив во влагалище или тазу иногда лечат с радикальной целью облучением или операцией; важна история предыдущего облучения. При распространённом рецидиве учитывают MMR, HER2, рецепторы и уже полученные препараты.
- При dMMR/MSI-H и отсутствии предшествующей иммунотерапии возможен ингибитор контрольных точек. Для ранее леченной опухоли, особенно pMMR, KEYNOTE-775 поддерживает пембролизумаб + ленватиниб.
- KEYNOTE-775 не доказывает автоматически эффективность этой комбинации после уже проведённой первой линии с иммунотерапией. В такой ситуации выбор индивидуализируют и рассматривают исследования.
Как контролируют переносимость
До химиотерапии нужны противорвотная профилактика и оценка риска нейтропении; перед каждым циклом — анализы. Онемение пальцев на паклитакселе сообщайте до следующего введения, пока оно не мешает ходить и застёгивать одежду.
- На ленватинибе ведите дневник давления; контролируются белок в моче, функция почек и щитовидной железы. При диарее важно отличить действие таблетки от иммунного колита.
- Если появились новая одышка, желтушность или многократный жидкий стул, сообщите в тот же день. Не начинайте самостоятельно стероиды и не увеличивайте дозы симптоматических средств, маскируя ухудшение.
Сохранение возможности беременности
Консервативное лечение возможно не для каждого: обычно речь об эндометриоидной опухоли G1 без инвазии миометрия и без распространения, после экспертной оценки. Используют прогестины, иногда внутриматочную систему с левоноргестрелом, с обязательными повторными биопсиями.
- Для подтверждения полного ответа рекомендуются две последовательные биопсии с интервалом не менее трёх месяцев; гистологический контроль проводят каждые 3–6 месяцев по плану.
- При прогрессировании или отсутствии ответа нужен пересмотр в пользу операции. После завершения деторождения обсуждают окончательное хирургическое лечение.
Сексуальная функция и восстановление
Сухость, боль при близости, ранняя менопауза и страх рецидива — причины для конкретной помощи. После заживления можно обсуждать негормональные увлажняющие средства и лубрикант; после облучения — индивидуальный план профилактики сужения влагалища.
- Гормональные средства не начинайте без оценки типа опухоли и риска.
- Отёк ноги после операции может требовать оценки лимфедемы; внезапный односторонний болезненный отёк требует исключения тромбоза, а не массажа дома.
Наблюдение: что проверять и когда вернуться раньше
План зависит от риска и проведённого лечения. Российская КР предусматривает осмотры каждые три месяца первые три года, далее каждые шесть месяцев ещё два года; международная модель подчёркивает индивидуальный риск и последствия лечения. Наборы дополнительных исследований могут различаться.
- Не ждите контрольной даты при новых кровянистых выделениях, стойкой боли в тазу, отёке ноги, кашле или необъяснимом снижении веса.
- На визит берите список симптомов, препараты и вопросы о работе, сне, сексуальной функции и физической активности.
Два практических случая
В заключении dMMR, и предложена химиотерапия с иммунным препаратом: попросите показать, к какой клинической ситуации относится схема, как будут выявлять иммунные осложнения и нужна ли консультация генетика. dMMR не означает автоматически, что заболевание унаследовано.
На пембролизумабе с ленватинибом началась диарея: запишите частоту относительно обычного стула, температуру и возможность пить; свяжитесь с учреждением в тот же день. Кровь, сильная боль, слабость с обмороком или невозможность удерживать питьё требуют срочной очной помощи. Нельзя по переписке считать это только побочным эффектом таблетки.
Источники и область применения
Дополнительный поиск PubMed: рекомендации и систематические обзоры, сначала новые →
Здесь приведены руководства, исследования и инструкции, на которые опирается материал. Международные рекомендации могут отличаться от доступных в России вариантов лечения. Регистрацию, доступность и оплату препарата уточните у лечащего врача. Дозы и изменения лечения определяются индивидуальным планом лечения.
- Рак тела матки и саркомы матки — 460_4 — Минздрав России.
Раздел: Диагностика, лечение, наблюдение; текущая карточка каталога
- Endometrial Cancer Treatment PDQ — NCI.
Раздел: Основной текст
- ESGO–ESTRO–ESP guidelines for endometrial carcinoma: update 2025 — ESGO / ESTRO / ESP, 2025.
Раздел: Основной текст
- Pembrolizumab plus Chemotherapy in Advanced Endometrial Cancer — NRG-GY018 — Первичное клиническое исследование / PubMed, 2023.
Раздел: Основной текст
- Dostarlimab for Primary Advanced or Recurrent Endometrial Cancer — RUBY — Первичное клиническое исследование / PubMed, 2023.
Раздел: Основной текст
- Lenvatinib plus Pembrolizumab for Advanced Endometrial Cancer — KEYNOTE-775 — Первичное клиническое исследование / PubMed, 2022.
Раздел: Основной текст
- LENVIMA — prescribing information — DailyMed / FDA.
Раздел: Основной текст
- Fertility-sparing treatment of endometrial carcinoma — ESGO / ESHRE / ESGE, 2023.
Раздел: Основной текст
- Immunotherapy and Organ-Related Inflammation — NCI.
Раздел: Основной текст
- DUO-E: Durvalumab plus carboplatin/paclitaxel followed by durvalumab with or without olaparib — JCO / PubMed, 2024.
Раздел: Основной текст
- Durvalumab with chemotherapy for dMMR endometrial cancer; 14 June 2024 — FDA, 2024.
Раздел: Основной текст