Меланома: руководство по лечению
Диагностика, этапы лечения, выбор лекарственной терапии, наблюдение и повседневные действия.
Кожная меланома взрослых. Увеальная и слизистая меланома отличаются биологией и лечебными возможностями; эти особенности нельзя игнорировать при выборе схемы.
Адрес памятки: https://oncotherapy.ru/guides/melanoma. Версия материалов: 10.09.2026. При угрозе жизни: 112/103 в России.
Практические памятки к этому руководству
Стадия, толщина и биомаркеры
Для локализованной меланомы важны толщина по Бреслоу, изъязвление и состояние лимфатических узлов. При распространённой болезни исследуют BRAF V600 и другие признаки по показаниям.
Мутация BRAF не означает, что каждому человеку обязательно нужна таргетная терапия немедленно: решение зависит от стадии, целей и альтернатив.
Операция и риск возврата
Локализованную меланому лечат хирургически; показания к биопсии сторожевого узла зависят от характеристик опухоли. После операции при определённом риске обсуждают адъювантную иммунотерапию или BRAF/MEK-комбинацию.
При отсутствии видимой опухоли оценивают вероятность снижения риска рецидива против риска токсичности, включая потенциально стойкие иммунные эндокринные нарушения.
Лечение до операции
Для отдельных пациентов с резектабельной клинически выраженной регионарной болезнью рассматривают неоадъювантную иммунотерапию. Оценка ответа и операция — части одной заранее согласованной программы.
Нельзя самостоятельно переносить результаты неоадъювантного исследования на мелкую первичную меланому без поражения узлов или отказываться от операции после уменьшения опухоли.
Неоперабельная и метастатическая болезнь
Иммунные варианты включают анти-PD-1, комбинацию ниволумаба с ипилимумабом или ниволумаба с релатлимабом в соответствующих показаниях. При BRAF V600 используются сочетания BRAF- и MEK-ингибиторов.
Выбор зависит от темпа болезни, симптомов, метастазов в мозг, противопоказаний и риска осложнений. Более интенсивная иммунная комбинация может давать больше токсичности и подходит не всем.
После прогрессирования
Учитывают, какие иммунные и таргетные классы уже использованы, была ли истинная резистентность и какие осложнения остались. Возможны смена класса, локальное лечение отдельных очагов, TIL-терапия в подходящих условиях и клиническое исследование.
Лифилеуцел — конкретный TIL-продукт с определёнными показаниями в США, а не универсальная клеточная процедура для любой меланомы. Подготовка и токсичность отличаются от обычной инфузии антитела.
Местные методы и особые варианты
Для отдельных доступных для инъекции очагов кожной меланомы может рассматриваться онколитический препарат T-VEC в рамках его показания и регистрации. Такой локальный метод не заменяет автоматически лечение распространённой болезни.
Увеальная меланома — отдельное заболевание. В ЕС тебентафусп (Kimmtrak) разрешён взрослым с неоперабельной или метастатической увеальной меланомой только при HLA-A*02:01. Нужен анализ HLA; одного диагноза «меланома глаза» недостаточно. Препарат связывает опухолевую клетку с T-клеткой и не является CAR-T или персонально изготовленной клеточной терапией.
По информации EMA первые три введения тебентафуспа проводят с госпитализацией из-за риска синдрома высвобождения цитокинов. Лихорадка, озноб, одышка или выраженное головокружение после введения требуют немедленного сообщения медицинским сотрудникам. Указание регистрации ЕС не подтверждает доступность в России.
Профилактика осложнений и пример лихорадки
На BRAF/MEK-терапии следят за температурой, обезвоживанием, сердечными и зрительными симптомами. Для дабрафениба с траметинибом существует особый алгоритм лихорадки; инфекцию всё равно необходимо учитывать.
Пример: озноб и температура начались ночью. Запишите значения и время последней дозы, следуйте письменному алгоритму именно этой комбинации. При тяжёлом состоянии нужна срочная помощь, а не самостоятельное продолжение всех доз любой ценой.
Иммунные осложнения и наблюдение
Новая диарея, кашель, желтуха, сильная головная боль, выраженная слабость или жажда могут быть признаками иммунного осложнения. Они возможны и после завершения лечения.
Осмотр кожи и контроль новых/изменяющихся образований продолжают по плану. Фотозащита уменьшает дополнительное повреждение кожи, но не заменяет обследование новых подозрительных изменений.
Сторожевой лимфоузел: что меняет результат биопсии
Сторожевой узел — первый узел на пути лимфы от области опухоли. Биопсия помогает обнаружить микроскопическое распространение и уточнить стадию, даже если узлы не увеличены. Отрицательный результат уменьшает вероятность поражения узлов, но не исключает полностью будущий рецидив.
Если найдена микрометастатическая меланома, удаление всех остальных узлов не является единственным автоматическим следующим шагом. Ультразвуковое наблюдение соответствующей области стало приемлемым подходом во многих таких ситуациях; одновременно оценивают показания к послеоперационному лекарственному лечению.
- Нужны письменный результат биопсии и конкретный календарь осмотров/УЗИ.
- Появившийся новый узел между осмотрами покажите врачу; не массируйте его и не пытайтесь лечить мазью.
Самоосмотр после лечения: проверять не только старый рубец
ESMO рекомендует пожизненные регулярные самостоятельные осмотры кожи и доступных периферических лимфоузлов. Осматривайте всё тело при хорошем свете; для спины и волосистой части головы удобно зеркало или помощь близкого. Отмечайте новые образования, изменение существующего пятна и узелки у рубца.
Фото одного и того же участка с датой помогает показать изменение, но приложение или фотография не заменяют осмотр и дерматоскопию. Сроки врачебных проверок зависят от стадии и риска; одинаковая КТ «на всякий случай» всем после любой меланомы не требуется.
- Избегайте солнечных ожогов и солярия; используйте одежду, тень и солнцезащиту.
- Растущее, кровоточащее или заметно меняющееся образование требует внепланового осмотра.
После введения T-VEC: повязка и защита близких
T-VEC (IMLYGIC) содержит модифицированный герпесвирус. В американской инструкции места введения должны быть закрыты повязкой минимум первую неделю после каждого посещения, дольше — пока есть мокнутие или отделяемое. Если повязка отпала, её заменяют.
Близкие не должны касаться обработанных очагов, использованных повязок и выделений голыми руками. Беременные и люди с ослабленным иммунитетом особенно должны избегать такого контакта. При случайном попадании на кожу участок промывают; при попадании в глаза, появлении герпетических высыпаний или ухудшении заживления нужна медицинская оценка.
- Не сдирайте и не расчёсывайте обработанные очаги.
- Для перевязки используйте выданную инструкцию, перчатки и указанные расходные материалы.
Отёк конечности после операции на лимфоузлах
Ощущение тяжести, натяжения или постепенное увеличение руки/ноги после операции может быть лимфедемой. Чем раньше её оценивают, тем проще контролировать симптомы. Внезапный односторонний отёк нельзя заранее считать лимфедемой: необходимо исключить другие причины, включая тромбоз.
Базовая помощь может включать подходящую по размеру компрессию, упражнения, уход за кожей и обученные техники лимфодренажа. Не покупайте самый тугой рукав или чулок без подбора. Ежедневно осматривайте кожу, увлажняйте сухие участки и защищайте их от порезов.
- Красная горячая болезненная кожа и температура могут означать инфекцию — обращение немедленно.
- Компрессию и упражнения подбирает специалист с учётом состояния, а не по фотографии в интернете.
Иммунотерапия закончилась, а слабость появилась позже
Иммунные осложнения могут возникать и после завершения введений. Сильная непривычная слабость, головокружение, стойкая головная боль, выраженная жажда или частое мочеиспускание требуют оценки, в том числе функции эндокринных органов. Не объясняйте всё автоматически восстановлением после лечения.
Обморок, спутанность, повторная рвота, выраженная одышка или быстрое ухудшение — повод для экстренной помощи. Сообщайте о ранее полученном иммунном препарате даже спустя месяцы. Если уже назначены замещающие гормоны, их не прекращают только потому, что противоопухолевые инфузии закончились.
- Храните название иммунного препарата и даты лечения вместе со списком постоянных лекарств.
- При обращении в новую клинику покажите выписку об иммунном осложнении, если оно уже было.
Препараты и схемы: применение, подготовка и осложнения
Выбирайте схему, указанную в назначении. Одинаковое название препарата не означает одинаковую дозу, график или показание. Регистрацию и доступность конкретного метода в России уточняйте у лечащего врача.
Пембролизумаб
Неоперабельная III / IV · BRAF не обязателен для анти-PD-1
Когда применяется
KEYNOTE-006: распространённая меланома; выбор первой линии учитывает скорость болезни, противопоказания и предшествующую адъювантную терапию.
Что учитывать
Иммунные осложнения могут проявиться после завершения лечения. Новая диарея, одышка или выраженная слабость требуют оценки, даже если предыдущие введения переносились хорошо.
Подготовка и профилактика
- Сохраните названия иммунных препаратов и даты введений; возьмите список лекарств, аутоиммунных заболеваний и прежних осложнений.
- До курса сообщите о новом кашле, жидком стуле, выраженной слабости или температуре.
Помощь при симптомах
Где схема указана в рекомендациях
Management of advanced/metastatic disease — Recommendations — First-line treatment
Ниволумаб + ипилимумаб
Неоперабельная III / IV · Любой BRAF
Когда применяется
CheckMate 067 и десятилетнее обновление. Комбинация требует оценки ожидаемой пользы и более высокого риска иммунной токсичности; не является автоматической заменой монотерапии.
Что учитывать
Особое внимание диарее, крови в стуле, кашлю, одышке, головной боли и необычной слабости. Нельзя начинать иммуносупрессивное лечение самостоятельно.
Подготовка и профилактика
- Сохраните названия иммунных препаратов и даты введений; возьмите список лекарств, аутоиммунных заболеваний и прежних осложнений.
- До курса сообщите о новом кашле, жидком стуле, выраженной слабости или температуре.
Помощь при симптомах
Где схема указана в рекомендациях
Management of advanced/metastatic disease — Recommendations — First-line treatment
Ниволумаб + релатлимаб
Неоперабельная III / IV · PD-L1: регистрационные критерии различаются
Когда применяется
RELATIVITY-047: ранее не леченная распространённая меланома. ESMO указывает различие EMA (PD-L1 <1%) и FDA; эти критерии не подтверждают регистрацию в РФ.
Что учитывать
Комбинация анти-PD-1 и анти-LAG-3. Возможны иммунные осложнения разных органов; при боли в груди, обмороке или внезапной одышке нужна неотложная помощь.
Подготовка и профилактика
- Сохраните названия иммунных препаратов и даты введений; возьмите список лекарств, аутоиммунных заболеваний и прежних осложнений.
- До курса сообщите о новом кашле, жидком стуле, выраженной слабости или температуре.
Помощь при симптомах
Где схема указана в рекомендациях
Management of advanced/metastatic disease — Recommendations — First-line treatment; nivolumab–relatlimab
Дабрафениб + траметиниб
Неоперабельная III / IV · BRAF V600
Когда применяется
Комбинация BRAF/MEK-ингибиторов при подтверждённой BRAF V600-мутантной распространённой меланоме. Последовательность с иммунотерапией зависит от клинической ситуации.
Что учитывать
Лихорадка характерна, но дома нельзя исключить инфекцию. Новая одышка, обморок или ухудшение зрения требуют срочной оценки. Эта карточка не описывает адъювантные показания.
Подготовка и профилактика
- Подготовьте термометр и сохраните отдельный план действий при лихорадке.
- До начала сообщите о болезнях сердца и глаз; проверьте расписание контроля функции сердца и анализов.
Для этих препаратов используйте инструкцию вашей упаковки: дабрафениб, траметиниб.
При пропуске или рвоте найдите точное название, форму и дни приёма в назначении. Если проверенного правила для вашей упаковки здесь нет, свяжитесь с лечащей командой или фармацевтом до дополнительной дозы; сообщите время приёма и рвоты. Самостоятельно не удваивайте дозу и не переносите правило другого лекарства.
Памятки по таблеткам и капсулам: пропуск, рвота, приём с пищей →Помощь при симптомах
Где схема указана в рекомендациях
Management of advanced/metastatic disease — First-line treatment — Targeted therapy
Пембролизумаб после операции
Резецированная III стадия · BRAF не обязателен
Когда применяется
KEYNOTE-054: полностью удалённая меланома III стадии высокого риска. Для IIIA с малым объёмом поражения лимфоузла и для IIB/IIC применимость оценивают отдельно.
Что учитывать
Профилактическая цель лечения не означает отсутствия серьёзных осложнений. Объясните пациенту ожидаемое снижение риска рецидива и ограничения данных; используйте иммунные памятки.
Подготовка и профилактика
- Сохраните названия иммунных препаратов и даты введений; возьмите список лекарств, аутоиммунных заболеваний и прежних осложнений.
- До курса сообщите о новом кашле, жидком стуле, выраженной слабости или температуре.
Помощь при симптомах
Где схема указана в рекомендациях
Recommendations — Adjuvant systemic therapy in resected stage III and IV NED
Источники и область применения
Дополнительный поиск PubMed: рекомендации и систематические обзоры, сначала новые →
Здесь приведены руководства, исследования и инструкции, на которые опирается материал. Международные рекомендации могут отличаться от доступных в России вариантов лечения. Регистрацию, доступность и оплату препарата уточните у лечащего врача. Дозы и изменения лечения определяются индивидуальным планом лечения.
- NCI PDQ: Melanoma Treatment — NCI.
Раздел: SLNB; ultrasound surveillance of nodal basin
- EMA: Kimmtrak, тебентафусп — EMA, 2025.
Раздел: Показание; способ применения; CRS; инструкция обновлена 09.12.2025
- NCI: Sentinel Lymph Node Biopsy — NCI.
Раздел: Melanoma; MSLT-II
- Cutaneous melanoma: ESMO Clinical Practice Guideline — ESMO, 2025.
Раздел: Follow-up; lifelong self-examination; UV avoidance
- IMLYGIC: prescribing information — FDA, 2023.
Раздел: §2.3; 5.1–5.3; medication guide
- NCI: Lymphedema — NCI.
Раздел: Symptoms; cellulitis; compression and skin care
- NCI: Side Effects of Immunotherapy — NCI.
Раздел: Timing during and after treatment
- NCI: Immunotherapy and Organ-Related Inflammation — NCI.
Раздел: Symptoms by organ; urgent medical care