Рак поджелудочной железы: руководство по лечению

От диагноза к оценке операбельности

Нужны подтверждение типа опухоли и исследования, позволяющие оценить сосуды, отдалённые очаги и возможность операции. Выделяют резектабельную, погранично-резектабельную, местнораспространённую и метастатическую болезнь. Это клинически разные ситуации.

Высокий CA19-9 сам по себе не определяет стадию; желтуха и воспаление могут влиять на показатель. Исчезновение желтухи после стента не означает исчезновения опухоли.

Операция и послеоперационное лечение

После удаления опухоли назначают адъювантную химиотерапию, если восстановление и состояние позволяют. Для подходящих пациентов используют модифицированный FOLFIRINOX; существуют гемцитабиновые и другие альтернативы при ограниченной переносимости.

Питание, масса тела, заживление, функция печени и повседневная активность влияют на возможность начать и завершить лечение. Выбор менее интенсивного варианта не равен отказу от помощи.

Пограничная и местнораспространённая болезнь

Лекарственное лечение может предшествовать операции. После нескольких этапов заново оценивают распространение и возможность резекции; у отдельных пациентов обсуждают лучевое лечение. Фраза «неоперабельно сейчас» не всегда означает неизменный план на всё время.

Решение о смене цели принимают по совокупности визуализации, симптомов, лабораторных показателей и хирургической оценки.

Первая линия при метастатической болезни

Варианты включают FOLFIRINOX, NALIRIFOX и гемцитабин с nab-паклитакселом у подходящих пациентов. При меньшем функциональном резерве используют более щадящие программы. NALIRIFOX содержит липосомальный иринотекан и не тождествен обычному FOLFIRINOX.

До начала курса особенно важны билирубин, функция печени, проходимость желчных путей, питание и нейропатия. Дозы выбирают по конкретной схеме, а не пересчитывают между названиями самостоятельно.

Последующие линии и молекулярные возможности

После гемцитабиновой программы может рассматриваться липосомальный иринотекан с 5-фторурацилом/лейковорином; после фторпиримидиновой — гемцитабиновая основа, если состояние позволяет. Решение зависит от ответа и токсичности предыдущей линии.

При наследственном BRCA1/2 и подходящем ответе/стабилизации на первой платиновой линии возможна поддержка олапарибом по точным критериям. MSI-H/dMMR и редкие молекулярные изменения могут открыть другие направления; исследование опухоли не гарантирует обнаружения мишени.

Пищеварение, ферменты и сахар крови

После операции или при нарушении функции железы возможна недостаточность пищеварительных ферментов. Жирный плохо смываемый стул, снижение массы и вздутие — повод оценить её и подобрать ферменты с едой. Просто исключать всё жирное без оценки причины может ухудшить питание.

Новые высокие значения сахара, жажда и частое мочеиспускание требуют отдельного плана. Небольшие частые приёмы еды и нутритивная поддержка подбираются по переносимости.

Пример подготовки к очередному курсу

В дневнике отметьте массу тела, что удаётся съесть, стул, боль, температуру, цвет мочи и изменения желтухи. Возьмите список обезболивающих, ферментов, средств от диабета и назначенных противорвотных.

Если вес падает несмотря на еду, на приёме полезно показать динамику и описание стула: это помогает проверить питание, ферментную недостаточность и другие причины, а не ограничиваться словом «слабость».

Аденокарцинома и нейроэндокринная опухоль: разные заболевания

Слово «опухоль поджелудочной железы» не определяет схему лечения. Нейроэндокринная опухоль имеет другую классификацию, темп роста и лекарственные варианты, чем протоковая аденокарцинома. Для нейроэндокринной опухоли важны дифференцировка, степень и Ki-67, а иногда и гормональные симптомы. Схемы FOLFIRINOX или NALIRIFOX нельзя автоматически переносить на любую опухоль этого органа.

• Сохраните точное гистологическое название. Если в нём есть NET, NEC или «нейроэндокринная», нужен соответствующий отдельный маршрут.

Наследственное тестирование: почему важно даже без семейной истории

Наследственные варианты могут влиять на выбор препаратов и обследование родственников. ASCO рекомендует оценивать наследственный риск рано; отсутствие родственников с раком не исключает значимого варианта. Наследственный анализ крови и молекулярное исследование опухоли дополняют друг друга. Результат неопределённого значения не является готовой мишенью для лекарства.

• На первую консультацию генетика полезно принести сведения о видах рака и возрасте диагноза у родственников, если они известны; отсутствие этих сведений не должно автоматически блокировать обсуждение.

Олапариб: поддержка после платины, а не замена любой линии

В POLO участвовали пациенты с метастатической аденокарциномой и наследственным BRCA-вариантом, у которых болезнь не прогрессировала после как минимум 16 недель первой платиновой терапии. Олапариб изучался как поддержка после этого этапа. Такая стратегия продлевала время до прогрессирования; финальный анализ не установил статистически значимого преимущества общей выживаемости.

• Если опухоль растёт на платине, это другая ситуация. Нельзя считать любой BRCA-подобный результат или соматическую мутацию полным совпадением с критериями POLO.

Выбор второй линии: важны переносимость и оставшийся резерв

После первой линии решение зависит от того, какие препараты уже использованы, что произошло с опухолью и как человек восстановился. Липосомальный иринотекан с фторурацилом/лейковорином после гемцитабина имеет конкретную доказательную основу. После FOLFIRINOX могут обсуждать гемцитабиновый подход, но комбинация и интенсивность зависят от состояния. Сравнение названий без оценки активности, питания, печени и остаточной нейропатии малоинформативно.

• Перед сменой линии полезно отделить прогрессирование опухоли от проблемы, которую можно исправить: инфекции стента, обезвоживания, плохого контроля боли или недостатка ферментов.

Ферменты: как связать капсулы с реальной едой

Назначенные панкреатические ферменты принимают вместе с приёмами пищи и перекусами; их задача — встретиться с едой в кишечнике. Если приём пищи длится долго, распределение назначенных капсул по ходу еды может помочь смешиванию. Капсула задолго до еды или через несколько часов после неё не воспроизводит этот принцип. Дозу оценивают в единицах липазы, а не только в числе капсул разных брендов.

• Не разжёвывайте микрогранулы. Правила вскрытия капсулы и смешивания с пищей зависят от конкретного препарата. Записывайте связь дозы, еды и стула — это помогает корректировать назначение.

Если ферменты назначены, но вес продолжает падать

Проверяют не только дозу, но и регулярность приёма, наличие ферментов с перекусами, время относительно еды и другие причины симптомов. При сохраняющихся проявлениях врач может изменить дозу, оценить необходимость подавления кислотности или искать другую болезнь кишечника. Очень низкожировая диета без показаний способна усилить дефицит энергии.

• Следите за массой, аппетитом, жирным стулом и переносимостью еды. Лечение оценивают также по питанию и дефицитам витаминов, а не по одному исчезнувшему симптому.

Питание: больше энергии без попытки «накормить через силу»

При раннем насыщении удобнее несколько небольших приёмов пищи, а не редкие большие. Важно сохранить белок и достаточную энергию; специальные питательные смеси могут дополнять обычную еду. Не стоит самостоятельно исключать весь жир: при ферментной недостаточности основная задача — обеспечить переваривание и переносимость.

• Дневник еды за несколько дней помогает диетологу увидеть реальные пробелы. Привычные порции и выражение «ем нормально» могут скрывать значительное уменьшение калорийности.

Профилактика тромбоза во время лечения

При местнораспространённом и метастатическом раке поджелудочной железы риск тромбоза повышен. Международные рекомендации предусматривают лекарственную профилактику у подходящих пациентов, получающих противоопухолевое лечение и имеющих низкий риск кровотечения. Выбор зависит от тромбоцитов, почек, вмешательств, взаимодействий и возможности всасывания таблеток.

• Аспирин не является самостоятельной заменой назначенному антикоагулянту. Односторонний болезненный отёк ноги требует срочной оценки; внезапная одышка, боль в груди или обморок — вызова 112/103.

Что показывают исследования профилактики тромбоза

В подгруппе CASSINI при раке поджелудочной железы эффект профилактики зависел от анализируемого периода: снижение риска было показано во время приёма препарата, но не установлено статистически значимо за весь 180-дневный период. Это не основание обещать полное предотвращение тромбов или назначать антикоагулянт каждому без оценки кровотечения.

• Если препарат временно отменяют перед вмешательством, в выписке должны быть условия его возобновления. Не удваивайте дозу, пытаясь самостоятельно «догнать» пропуск.

Боль: когда можно обсуждать блокаду нервного сплетения

Если боль плохо контролируется или побочные эффекты обезболивающих мешают жизни, возможна консультация специалиста по боли. При определённых ситуациях рассматривают нейролиз чревного сплетения, в том числе под эндосонографическим контролем. Метод направлен на уменьшение боли и не лечит саму опухоль; подходит не всем и не обязательно отменяет таблетки.

• Полезно записывать интенсивность боли, время её усиления, число дополнительных доз и побочные эффекты. Это позволяет менять план до того, как боль лишит сна и еды.

Паспорт желчного стента и ближайшие вмешательства

После установки стента сохраните дату, тип вмешательства, выписку и условия дальнейшего контроля. Сведения важны врачу, который впервые видит вас с температурой или желтухой. При возвращении желтухи или невозможности есть могут понадобиться эндоскопические либо другие вмешательства для восстановления оттока и проходимости.

• Не считайте любой стент пожизненным устройством без наблюдения. Не пытайтесь самостоятельно промывать наружный дренаж, если этому не обучили и не выдали конкретную инструкцию.

Практическая ситуация: «Ем, но жирный стул и минус вес»

Учебный пример: фермент назначен только перед завтраком, а основные приёмы пищи — обед и ужин. Важно проверить, соответствует ли фактический приём назначенному плану с каждой едой и перекусами. Дневник еды и стула покажет врачу возможную причину продолжающегося нарушения переваривания.

• Самостоятельное голодание и исключение почти всех жиров проблему не исправляют. При выраженном похудении нужна ранняя нутритивная оценка и пересмотр ферментной помощи.

Практическая ситуация: есть мутация, но опухоль растёт

Учебный пример: обнаружен наследственный BRCA2, однако на первой платиновой линии выявлено прогрессирование. Результат BRCA важен, но он не превращает ситуацию в исследованную поддерживающую ветку POLO. Нужны обсуждение следующего лечения, пересмотр молекулярных возможностей и доступных исследований.

• На консультацию возьмите исходные и контрольные снимки с датами, составы схем и полный генетический отчёт: одного слова «BRCA» недостаточно для выбора следующего шага.

Зачем нужна ткань перед лекарственной терапией

Перед началом химиотерапии локализованной опухоли требуется цитологическое или гистологическое подтверждение, часто при эндосонографии. Это помогает не лечить по одному подозрительному снимку другую опухоль или неопухолевое заболевание. Визуализацию локализованной болезни желательно обсуждать с радиологом, хирургом и онкологом, имеющими опыт работы с поджелудочной железой.

• Сохраните заключение и сведения, где хранятся стекла и блоки: они могут понадобиться для пересмотра или молекулярного анализа.

После операции: наблюдение продолжается

В адаптации ESMO 2025 предложено регулярное наблюдение после резекции. Оно должно включать понятный график визитов и исследований, оценку восстановления, питания и симптомов. Изменение плана обследований отражает новые данные; это не обещание, что раннее обнаружение любого рецидива обязательно его излечит.

• Новые стойкие боли, желтуха или потеря массы требуют обращения вне графика. Дата следующего снимка не должна откладывать помощь при ухудшении.

Препараты и схемы: применение, подготовка и осложнения

Выбирайте схему, указанную в назначении. Одинаковое название препарата не означает одинаковую дозу, график или показание. Регистрацию и доступность конкретного метода в России уточняйте у лечащего врача.

Источники и область применения

Дополнительный поиск PubMed: рекомендации и систематические обзоры, сначала новые →

Здесь приведены руководства, исследования и инструкции, на которые опирается материал. Международные рекомендации могут отличаться от доступных в России вариантов лечения. Регистрацию, доступность и оплату препарата уточните у лечащего врача. Дозы и изменения лечения определяются индивидуальным планом лечения.

1. Pancreatic Cancer Treatment (PDQ) — NCI.

   Раздел: Diagnosis, second-line therapy and palliation

2. Pancreatic Neuroendocrine Tumors Treatment (PDQ) — NCI.

   Раздел: Classification and separate treatment pathway

3. Evaluating Susceptibility to Pancreatic Cancer — ASCO, 2019.

   Раздел: Early germline evaluation even without family history

4. Metastatic Pancreatic Cancer: ASCO Guideline Update — ASCO, 2020.

   Раздел: Molecular testing, maintenance olaparib and targeted options

5. Overall Survival Results From the POLO Trial — POLO investigators, 2022.

   Раздел: Germline BRCA, no progression after >=16 weeks first-line platinum; maintenance endpoints

6. Metastatic Pancreatic Cancer: ASCO Clinical Practice Guideline Update — ASCO, 2018.

   Раздел: Second-line selection by prior therapy and ECOG

7. European guidelines for diagnosis and treatment of pancreatic exocrine insufficiency — UEG / EPC / ESPEN and partner societies, 2025.

   Раздел: Statements 3.4–3.5 and nutritional management

8. AGA Clinical Practice Update on Exocrine Pancreatic Insufficiency — AGA, 2023.

   Раздел: Best Practice Advice 12–15: meals, diet, vitamins and monitoring

9. International clinical practice guidelines for treatment and prophylaxis of venous thromboembolism in patients with cancer — ITAC, 2022.

   Раздел: Primary prophylaxis in advanced pancreatic cancer with low bleeding risk

10. Rivaroxaban thromboprophylaxis in pancreatic cancer: CASSINI subgroup — CASSINI investigators, 2020.

    Раздел: Intervention-period versus full observation results

11. Early EUS-guided celiac plexus neurolysis: randomized controlled trial — Wyse and colleagues, 2011.

    Раздел: Painful inoperable pancreatic cancer; palliation

12. Pan-Asian adapted ESMO Clinical Practice Guidelines for pancreatic cancer — ESMO / SSO, 2025.

    Раздел: Table 2 recommendations 2h–2i, 5g–5h, 6a–6e