Рак предстательной железы: руководство по лечению
Диагностика, этапы лечения, выбор лекарственной терапии, наблюдение и повседневные действия.
Аденокарцинома предстательной железы. Локализованная болезнь, биохимический рецидив, гормоночувствительные и кастрационно-резистентные метастазы — разные состояния.
Адрес памятки: https://oncotherapy.ru/guides/prostate. Версия материалов: 10.09.2026. При угрозе жизни: 112/103 в России.
Практические памятки к этому руководству
ПСА, гистология и группа риска
Для решения нужны ПСА в динамике, Grade Group/Gleason, стадия и визуализация по показаниям. ПСА помогает наблюдению, но один рост не описывает все проявления болезни.
PSMA-ПЭТ может находить очаги, невидимые на стандартных исследованиях. При интерпретации лечебного исследования важно учитывать, каким способом определялась стадия в нём.
Локализованная болезнь
При низком риске возможно активное наблюдение с запланированными тестами и повторной оценкой. Операция и лучевое лечение выбираются по риску, ожидаемой продолжительности жизни, функции мочевых путей и предпочтениям.
Активное наблюдение отличается от простого ожидания симптомов. Гормональная терапия при облучении используется по риску и не назначается одинаково всем.
ПСА вырос после радикального лечения
Биохимический рецидив требует оценки времени и скорости роста ПСА, исходного риска и проведённого лечения. Возможны спасительное облучение, гормональные подходы или наблюдение в зависимости от ситуации.
Пример: ПСА изменился на небольшую величину. Не начинайте гормональный препарат самостоятельно; решение основывают на подтверждённой динамике и критериях после конкретного вида лечения.
Метастатическая гормоночувствительная болезнь
Основой является снижение андрогенного воздействия; для подходящих пациентов её усиливают препаратами андрогенного пути, иногда в тройной комбинации с доцетакселом. Объём болезни, симптомы и переносимость определяют выбор.
Одна гормональная инъекция не всегда отражает весь современный план. При этом более интенсивная схема должна соответствовать состоянию, а не назначаться только из-за слова «метастазы».
Кастрационно-резистентная болезнь
Прогрессирование оценивают при подтверждённом кастрационном уровне тестостерона; базовое подавление андрогенов обычно сохраняют. Выбирают системное лечение с учётом ранее полученных препаратов, симптомов, висцеральных очагов и молекулярных результатов.
Варианты включают таксаны, средства андрогенного пути, PARP-препараты по генетическим критериям, радиолигандное лечение и другие подходы. Последовательная смена похожих гормональных таблеток не всегда лучший путь.
Генетика, PSMA и радионуклидное лечение
BRCA и другие гены репарации могут влиять на возможность PARP-терапии, но критерии отличаются между препаратами и комбинациями. Положительный PSMA-тест — только одна часть отбора для Lu-PSMA: оценивают предыдущие линии, костный мозг, почки и распределение болезни.
Радий-223 имеет иной механизм и клинический контекст; его не рассматривают как замену любого лечения при любых метастазах.
Кости, мышцы и метаболические последствия
Длительное подавление андрогенов влияет на плотность костей, мышечную массу, обмен веществ и сексуальную функцию. Нужны оценка риска переломов, посильная силовая/аэробная активность, питание и контроль сопутствующих заболеваний.
Костная терапия при метастазах и профилактика остеопороза — разные задачи с разными режимами. До антирезорбтивного лечения оценивают зубы и полость рта.
Особые симптомы и лекарственный дневник
При абиратероне следят за давлением, отёками, калием и печёночными показателями; назначенный стероид не отменяют произвольно. При энзалутамиде и других препаратах учитывают слабость, падения и взаимодействия.
Новая боль в спине со слабостью ног, нарушением чувствительности промежности или мочеиспускания — повод для экстренной помощи. Это важнее очередного анализа ПСА.
ПСА растет, а метастазов на обычных снимках нет
Неметастатический кастрационно-резистентный рак — отдельный сценарий: подтверждают низкий тестостерон, рост ПСА и отсутствие метастазов на методах, соответствующих этому определению. При высоком риске, включая быстрое удвоение ПСА, применяют апалутамид, даролутамид или энзалутамид вместе с продолжающейся андрогенной депривацией. PSMA-ПЭТ может изменить представление о распространении, но его результат требует обсуждения в контексте исследований, а не механической смены ярлыка стадии.
Почему вторую гормональную таблетку выбирают не автоматически
В CARD у пациентов, ранее получивших доцетаксел и быстро прогрессировавших на абиратероне или энзалутамиде, кабазитаксел был эффективнее перехода на другой из этих двух препаратов. Это пример перекрестной устойчивости, а не правило «химиотерапия всегда лучше гормонов». Выбор следующей линии учитывает предшествующее лечение, срок ответа, симптомы, молекулярные мишени и возможность перенести новый режим.
Необычно быстрое прогрессирование при небольшом ПСА
Если очаги быстро растут, появились висцеральные метастазы, а ПСА меняется мало, врач может заподозрить агрессивный или нейроэндокринный вариант и предложить новую биопсию. В таких ситуациях иногда требуется платиновая химиотерапия вместо последовательной смены средств андрогенного пути. Один «хороший» ПСА не исключает ухудшения; решения основывают на симптомах, снимках и морфологии.
Начало гормональной терапии: вспышка бывает не при всех препаратах
Агонисты ГнРГ могут сначала кратковременно повысить тестостерон. У пациентов с опасными костными или мочевыми симптомами это учитывают при выборе препарата и профилактики. Антагонисты ГнРГ действуют иначе и не вызывают такой начальной вспышки. Самостоятельно менять вид инъекции нельзя. Усиливающаяся боль в спине, слабость ног или задержка мочи после начала лечения требуют срочной оценки, а не ожидания, пока «укол подействует».
Абиратерон: календарь контроля и стероид
Контролируют давление, калий и задержку жидкости как минимум ежемесячно; печеночные показатели — до начала, каждые две недели первые три месяца и затем ежемесячно, если индивидуальный план не требует чаще. Назначенный глюкокортикоид связан с безопасностью схемы: его не отменяют самостоятельно при улучшении самочувствия. Правила приема с едой зависят от конкретной формы препарата. Новые отеки, выраженная мышечная слабость или сердцебиение требуют оценки до очередного планового визита.
Эрекция, желание и возможность иметь детей — разные вопросы
После операции эякуляция и фертильность меняются даже при сохраненном оргазме; после облучения возможны более поздние изменения эрекции. При андрогенной депривации может уменьшаться само желание, поэтому средство для эрекции не всегда решает проблему. Варианты помощи включают консультацию по сексуальному здоровью, лекарства, вакуумные устройства и другие методы по показаниям. Если важны будущие дети, сохранение спермы обсуждают до лечения, а не после необратимых изменений.
Два примера повседневных решений
Новые симптомы требуют разбирательства даже при снижающемся ПСА.
- На абиратероне появились отеки и судороги: записать давление, сообщить о препарате и стероиде, выполнить назначенный контроль калия; не начинать мочегонное самостоятельно.
- После лечения сохраняется оргазм, но нет семенной жидкости: это возможно после операции; для оценки фертильности и сексуальной реабилитации нужны разные консультации, и одна не заменяет другую.
Препараты и схемы: применение, подготовка и осложнения
Выбирайте схему, указанную в назначении. Одинаковое название препарата не означает одинаковую дозу, график или показание. Регистрацию и доступность конкретного метода в России уточняйте у лечащего врача.
Андрогендепривационная терапия + абиратерон + назначенный глюкокортикоид
Метастатический гормоночувствительный · Не требует BRCA
Когда применяется
LATITUDE: исходно метастатический рак высокого риска; более широкое место комбинации отражают современные руководства. Подавление тестостерона продолжается как основа лечения.
Что учитывать
Следят за давлением, отёками, калием и печёночными показателями. Сопровождающий глюкокортикоид нельзя произвольно отменять. Правила еды зависят от конкретной лекарственной формы.
Подготовка и профилактика
- Запишите все лекарства и исходное давление; проверьте даты анализа калия и печёночных показателей.
- Обсудите профилактику потери мышц и костной массы; сообщите о падениях и переломах.
Приём дома: Абиратерон: таблетки ZYTIGA 250/500 мг
ZYTIGA принимают натощак: не едят 2 часа до и 1 час после приёма. Таблетки глотают целиком с водой. Глюкокортикоид принимают по отдельному назначению.
Если пропустили: Если пропущена ZYTIGA или назначенный вместе с ней преднизон, следующую обычную дозу принимают на следующий день. При пропуске более одной суточной дозы сразу сообщают лечащей команде.
Если была рвота: Не решайте самостоятельно, сколько препарата успело всосаться: до дополнительной дозы свяжитесь с лечащей командой или фармацевтом и назовите препарат, форму, время приёма и время рвоты.
Взрослые. Правила для уже назначенного препарата; доза и дни приёма определяются назначением. США: инструкция ZYTIGA в DailyMed. Сверьте название и форму вашей упаковки: её инструкция и согласованный план могут отличаться.
Инструкция препарата · раздел 2.3 Important Administration Instructions; Patient informationПри пропуске или рвоте найдите точное название, форму и дни приёма в назначении. Если проверенного правила для вашей упаковки здесь нет, свяжитесь с лечащей командой или фармацевтом до дополнительной дозы; сообщите время приёма и рвоты. Самостоятельно не удваивайте дозу и не переносите правило другого лекарства.
Памятки по таблеткам и капсулам: пропуск, рвота, приём с пищей →Помощь при симптомах
Где схема указана в рекомендациях
Table 1, recommendation 9a
6.5.1.e.3.a; 6.6.5.b.1
Андрогендепривационная терапия + энзалутамид
Метастатический гормоночувствительный · Не требует BRCA
Когда применяется
ENZAMET: добавление энзалутамида к подавлению тестостерона. Это отдельный контекст от nmCRPC и mCRPC.
Что учитывать
Особенно важны усталость, падения, давление и лекарственные взаимодействия. О судорогах в прошлом или изменениях памяти сообщают до начала. Новые судороги или потеря сознания — неотложная помощь.
Подготовка и профилактика
- Проверьте взаимодействия со всеми лекарствами, включая безрецептурные.
- Уберите препятствия дома и организуйте поддержку при неустойчивости; сообщите о падениях.
Приём дома: Энзалутамид: капсулы 40 мг / таблетки 40/80 мг XTANDI
XTANDI принимают с пищей или без неё. Капсулы и таблетки глотают целиком; капсулы не вскрывают, таблетки не измельчают и не разжёвывают.
Если пропустили: Пропущенную дозу принимают, когда вспомнили в тот же день. Если прошёл весь день, принимают обычную дозу на следующий день. Назначенную суточную дозу не превышают.
Если была рвота: Не решайте самостоятельно, сколько препарата успело всосаться: до дополнительной дозы свяжитесь с лечащей командой или фармацевтом и назовите препарат, форму, время приёма и время рвоты.
Взрослые. Правила для уже назначенного препарата; доза и дни приёма определяются назначением. США: инструкция XTANDI в DailyMed. Сверьте название и форму вашей упаковки: её инструкция и согласованный план могут отличаться.
Инструкция препарата · раздел 17 Patient counseling information; Patient informationПри пропуске или рвоте найдите точное название, форму и дни приёма в назначении. Если проверенного правила для вашей упаковки здесь нет, свяжитесь с лечащей командой или фармацевтом до дополнительной дозы; сообщите время приёма и рвоты. Самостоятельно не удваивайте дозу и не переносите правило другого лекарства.
Памятки по таблеткам и капсулам: пропуск, рвота, приём с пищей →Помощь при симптомах
Где схема указана в рекомендациях
Table 1, recommendation 9a
6.6.5.b.1 Combination with an ARPI alone
Андрогендепривационная терапия + доцетаксел + даролутамид
Метастатический гормоночувствительный · Пациент подходит для химиотерапии
Когда применяется
ARASENS: тройная комбинация у пациентов, подходящих для доцетаксела. Это не то же самое, что даролутамид + ADT без химиотерапии.
Что учитывать
Доцетаксел добавляет риск нейтропении, инфекции и нейропатии. При лихорадке нельзя ждать следующего курса; о нарастании онемения сообщают до введения.
Подготовка и профилактика
- Перед курсом проверьте даты анализа крови и оценки функции органов; сообщите о температуре и сохраняющихся осложнениях.
- Подготовьте письменное расписание назначенных противорвотных средств на день введения и последующие дни.
- До курса проверьте назначенную премедикацию доцетаксела и план профилактики нейтропении.
Для этих препаратов используйте инструкцию вашей упаковки: даролутамид.
При пропуске или рвоте найдите точное название, форму и дни приёма в назначении. Если проверенного правила для вашей упаковки здесь нет, свяжитесь с лечащей командой или фармацевтом до дополнительной дозы; сообщите время приёма и рвоты. Самостоятельно не удваивайте дозу и не переносите правило другого лекарства.
Памятки по таблеткам и капсулам: пропуск, рвота, приём с пищей →Помощь при симптомах
Где схема указана в рекомендациях
6.6.5 Combination therapies — ADT + docetaxel + ARPI / ARASENS
Олапариб
Метастатический кастрационно-резистентный · Подходящие BRCA1/2 / HRR; регистрационные критерии различаются
Когда применяется
PROfound: прогрессирование после абиратерона или энзалутамида, молекулярный отбор. Эффект не одинаков для всех HRR-генов; BRCA и ATM нельзя считать взаимозаменяемыми.
Что учитывать
Контролируют кровь и почки; анемия может проявляться слабостью, одышкой и сердцебиением. Нужна проверка взаимодействий. Комбинации с другими средствами имеют отдельные показания.
Подготовка и профилактика
- Возьмите полный генетический результат с названием варианта и сведениями о тесте.
- Проверьте даты контроля крови и почек; не отменяйте базовую ADT самостоятельно.
Приём дома: Олапариб: таблетки LYNPARZA 100/150 мг
Таблетки глотают целиком, с пищей или без неё. Не разжёвывают, не измельчают, не растворяют и не делят.
Если пропустили: Следующую дозу принимают в обычное время; дополнительную дозу для восполнения пропуска не принимают.
Если была рвота: Не решайте самостоятельно, сколько препарата успело всосаться: до дополнительной дозы свяжитесь с лечащей командой или фармацевтом и назовите препарат, форму, время приёма и время рвоты.
Взрослые. Правила для уже назначенного препарата; доза и дни приёма определяются назначением. США: инструкция LYNPARZA в DailyMed. Сверьте название и форму вашей упаковки: её инструкция и согласованный план могут отличаться.
Инструкция препарата · раздел 2 Dosage and administration; Patient informationПри пропуске или рвоте найдите точное название, форму и дни приёма в назначении. Если проверенного правила для вашей упаковки здесь нет, свяжитесь с лечащей командой или фармацевтом до дополнительной дозы; сообщите время приёма и рвоты. Самостоятельно не удваивайте дозу и не переносите правило другого лекарства.
Памятки по таблеткам и капсулам: пропуск, рвота, приём с пищей →Помощь при симптомах
Где схема указана в рекомендациях
6.7.7.f; 6.7.8.c PARP inhibitors for mCRPC
Systemic therapy, stratification by previous treatment
Лютеций-177–PSMA-617
Метастатический кастрационно-резистентный · PSMA-положительный по специальному исследованию
Когда применяется
VISION: после ARPI и таксана. PSMAfore добавляет данные для отдельных пациентов до таксана после ARPI; эти популяции и критерии допуска нельзя смешивать.
Что учитывать
Нужны оценка крови, почек и план радиационной безопасности центра. Возможны сухость во рту, усталость и снижение клеток крови; ограничения контактов зависят от протокола центра.
Подготовка и профилактика
- Подготовьте результаты PSMA-визуализации и перечень прежних линий лечения.
- До введения получите письменные правила центра о контактах, туалете и поездке домой; они не заменяются универсальным числом дней.
Помощь при симптомах
Где схема указана в рекомендациях
Table 1, recommendation 11g
6.7.7.g; 6.7.8.b.2 PSMA-based therapy
Systemic therapy, stratification by previous treatment
Источники и область применения
Дополнительный поиск PubMed: рекомендации и систематические обзоры, сначала новые →
Здесь приведены руководства, исследования и инструкции, на которые опирается материал. Международные рекомендации могут отличаться от доступных в России вариантов лечения. Регистрацию, доступность и оплату препарата уточните у лечащего врача. Дозы и изменения лечения определяются индивидуальным планом лечения.
- NCI PDQ: Рак предстательной железы: руководство по лечению — National Cancer Institute.
Раздел: Диагностика, лечение по стадиям и рецидив
- EAU Guidelines: Prostate Cancer — Treatment — EAU.
Раздел: Неметастатический КРРПЖ, агрессивные варианты и гериатрическая оценка
- Cabazitaxel versus Abiraterone or Enzalutamide in Metastatic Prostate Cancer — CARD — Авторы первичного исследования, 2019.
Раздел: Популяция исследования, вмешательство, результаты
- Hormone Therapy for Prostate Cancer — NCI.
Раздел: Агонисты/антагонисты, flare, сексуальные и метаболические последствия
- КР Минздрава России: Рак предстательной железы; 12_3 — Минздрав России, 2021.
Раздел: Диагностика, лечение, наблюдение и реабилитация
- Официальная инструкция США: Абиратерона ацетат — DailyMed / NLM.
Раздел: Warnings and Precautions; Patient Counseling; профилактика и мониторинг
- Sexual Health Issues in Men and Cancer Treatment — NCI.
Раздел: Эрекция, эякуляция, консультирование
- Male Fertility and Cancer — NCI.
Раздел: Влияние простатэктомии, криоконсервация спермы