Рак желудка: руководство по лечению
Диагностика, этапы лечения, выбор лекарственной терапии, наблюдение и повседневные действия.
Аденокарцинома желудка и соответствующих отделов пищеводно-желудочного перехода. GIST, лимфома желудка и нейроэндокринные опухоли требуют иных схем.
Адрес памятки: https://oncotherapy.ru/guides/stomach. Версия материалов: 10.09.2026. При угрозе жизни: 112/103 в России.
Практические памятки к этому руководству
Гистология, распространение и биомаркеры
Эндоскопия с биопсией определяет тип опухоли. Оценивают распространение, питание и возможность операции; в подходящих случаях нужна лапароскопическая оценка брюшины. При распространённой болезни важны HER2, PD-L1 CPS, MSI/MMR и CLDN18.2 по показаниям.
Разные положительные маркеры могут сосуществовать. Они не означают, что все соответствующие лекарства нужно соединить в одну комбинацию.
Локализованная и операбельная болезнь
При очень раннем раке иногда возможно эндоскопическое удаление в отобранных случаях. При более глубокой операбельной опухоли используют хирургическое лечение и периоперационную либо послеоперационную терапию по ситуации. FLOT — одна из важных периоперационных программ для подходящих пациентов.
В США с ноября 2025 года для взрослых с резектабельной аденокарциномой желудка или пищеводно-желудочного перехода одобрен дурвалумаб с FLOT до и после операции, затем дурвалумаб отдельно. Это уже конкретное регуляторное показание, а не только исследовательская идея. Оно не относится автоматически к любому раннему раку; применение в России требует проверки местной инструкции и рекомендаций.
Первая линия HER2-отрицательной болезни
Основой часто служит фторпиримидин с платиной; необходимость добавления иммунного препарата зависит от PD-L1, MSI/MMR, других показаний и документа. При CLDN18.2-положительной HER2-отрицательной опухоли возможен золбетуксимаб с подходящей химиотерапией.
Золбетуксимаб может вызывать выраженные тошноту и рвоту, поэтому профилактику и переносимость инфузии планируют заранее.
HER2-положительный вариант
Трастузумабсодержащая терапия сочетается с химиотерапией; добавление пембролизумаба определяется точным показанием и PD-L1. При последующем прогрессировании может рассматриваться трастузумаб дерукстекан.
HER2 может меняться после лечения; повторная биопсия иногда нужна для следующего решения. Для конъюгата важен срочный разбор нового кашля/одышки из-за риска поражения лёгких.
Вторая и последующие линии
Варианты включают паклитаксел с рамуцирумабом, отдельные таксаны/иринотекан и другие программы; в более поздних линиях — трифлуридин/типирацил и биомаркерные решения. Выбор зависит от уже полученного лечения, нейропатии, кровотечения и общего состояния.
При MSI-H/dMMR обсуждают иммунные варианты в соответствующей линии. Неэффективность одной химиотерапии не означает одинакового выбора для всех пациентов.
Питание после операции и во время лечения
Небольшие частые приёмы пищи могут переноситься лучше больших порций. После резекции/удаления желудка оценивают недостаток витаминов и железа; после тотальной гастрэктомии требуется план восполнения B12.
Потливость, сердцебиение, слабость или диарея после еды могут отражать демпинг-синдром. Записывайте состав и время еды и появление симптомов; коррекция зависит от причины и не сводится к полному отказу от питания.
Кровотечение и нарушение прохождения пищи
Чёрный дегтеобразный стул, рвота кровью, обморок или быстрое ухудшение — срочная помощь. Повторная рвота после небольшого объёма еды может означать сужение/непроходимость и требует оценки.
Стентирование, локальные процедуры и помощь с питанием могут быть необходимы параллельно системной терапии. Не нужно ждать планового контроля опухоли при невозможности пить.
Пример подготовки к новой линии
До визита запишите вес за последние недели, сколько еды и жидкости удаётся удержать, характер стула, степень онемения, давление и все лекарства.
Если предыдущая схема вызывала тяжёлую нейропатию, это влияет на выбор таксана или оксалиплатина. Если сохраняется кровотечение, это важно для антиангиогенного препарата. Поддержка должна соответствовать именно следующей схеме.
Не всякая опухоль в желудке является аденокарциномой
Лимфома, гастроинтестинальная стромальная опухоль — GIST — и нейроэндокринная опухоль имеют другую биологию и лекарственные подходы. Перстневидноклеточный компонент относится к морфологической характеристике, которую оценивают вместе со стадией и молекулярными данными. Перед использованием памятки о FLOT или HER2 нужно убедиться, что в заключении действительно указана соответствующая аденокарцинома.
Диффузный рак и семейная история
При диффузном раке, особенно в молодом возрасте или при сочетании в семье с другими диффузными опухолями желудка/дольковым раком молочной железы, рассматривают генетическую консультацию. Наследственный синдром может быть связан с CDH1 и другими генами. Профилактические операции и эндоскопическое наблюдение родственников требуют подтвержденного риска и специализированного обсуждения; их не назначают только из-за одного слова «перстневидноклеточный» в семейном рассказе.
Золбетуксимаб: противорвотная профилактика до инфузии
Перед каждым введением нужна комбинация противорвотных по назначению; инструкция приводит блокаторы NK1 и/или 5-HT3 и другие необходимые компоненты. Если тошнота или рвота уже есть до первого введения, об этом сообщают заранее. Во время инфузии не нужно терпеть нарастание тошноты: персонал может прервать или замедлить введение и усилить поддержку. Повторная рвота дома, особенно с невозможностью удержать жидкость, требует обращения в тот же день.
HER2 после трастузумаба: результат повторной биопсии имеет значение
DESTINY-Gastric04 сравнило трастузумаб дерукстекан с рамуцирумабом–паклитакселом во второй линии. HER2-положительность подтверждали биопсией после прогрессирования на трастузумабсодержащей терапии. Трастузумаб дерукстекан улучшил общую выживаемость в исследованной группе. Это уточняет следующую линию, но не доказывает пользу для HER2-отрицательной опухоли. Новый кашель или одышка на препарате требуют срочной проверки легких.
Ранний и поздний демпинг: что записывать
Ранний демпинг обычно возникает вскоре после еды: переполнение, спазмы, диарея, сердцебиение, слабость. Поздний связан со снижением сахара спустя некоторое время после приема пищи и может проявляться дрожью, потливостью или спутанностью. Записывайте время, состав еды и начало симптомов. Обморок или нарушение сознания требуют экстренной помощи; повторяющиеся эпизоды — обследования, поскольку похожие симптомы имеют и другие причины.
Пример питания при демпинге без голодания
Чаще переносятся небольшие приемы пищи с белковым компонентом: яйцо, рыба, птица или несладкий кисломолочный продукт, если он подходит. Сладкий сок, сиропы и большое количество сладостей могут усиливать симптомы. Жидкость преимущественно пьют между приемами пищи; не нужно уменьшать общий питьевой объем до обезвоживания. Состав и плотность еды адаптируют к переносимости и весу; выраженное снижение питания требует помощи диетолога, иногда лечебной смеси.
После гастрэктомии: контроль дефицитов продолжается годами
После удаления желудка меняются всасывание и переносимость еды. План наблюдения включает массу тела, анализ крови и оценку железа, B12 и других дефицитов по ситуации. Одна нормальная цифра гемоглобина не исключает начинающийся недостаток. При тотальной гастрэктомии нужен план постоянного восполнения B12; форму и график определяют медицинские специалисты. Усталость, онемение и нестабильность походки следует сообщать, а не объяснять только возрастом.
Два практических примера
Полезно принести дневник питания и симптомы с привязкой ко времени.
- После сладкого чая и большой порции каши каждый раз сердцебиение и жидкий стул: уменьшить разовую порцию и простые сахара, распределить еду и питье; обратиться для подтверждения демпинга, не прекращать питание полностью.
- После золбетуксимаба противорвотная таблетка сразу выходит с рвотой: связаться с отделением в тот же день для другой формы поддержки и оценки жидкости; не принимать несколько доз подряд наугад.
Препараты и схемы: применение, подготовка и осложнения
Выбирайте схему, указанную в назначении. Одинаковое название препарата не означает одинаковую дозу, график или показание. Регистрацию и доступность конкретного метода в России уточняйте у лечащего врача.
FLOT — фторурацил + лейковорин + оксалиплатин + доцетаксел
Операбельный, периоперационная терапия · Отдельная оценка MSI/MMR
Когда применяется
FLOT4: периоперационный режим для подходящих пациентов с резектабельной аденокарциномой. Новые данные MATTERHORN о добавлении дурвалумаба требуют отдельной сверки актуального руководства; FLOT не заявлен единственным стандартом 2026 года.
Что учитывать
Риски включают нейтропению, тошноту, диарею, стоматит и нейропатию. Оксалиплатин вызывает чувствительность к холоду; доцетаксел требует премедикации.
Подготовка и профилактика
- Перед курсом проверьте даты анализа крови и оценки функции органов; сообщите о температуре и сохраняющихся осложнениях.
- Подготовьте письменное расписание назначенных противорвотных средств на день введения и последующие дни.
- До фторпиримидина нужен предусмотренный локальным стандартом план оценки DPD/DPYD и наблюдения за ранней тяжёлой токсичностью.
Помощь при симптомах
Где схема указана в рекомендациях
Table 1, recommendation 5a–5c
Ниволумаб + FOLFOX / CAPOX
Первая линия неоперабельного / метастатического · HER2-отрицательный; PD-L1 CPS ≥5 по ESMO
Когда применяется
CheckMate 649: ниволумаб с фторпиримидином и оксалиплатином; показания и пороги PD-L1 зависят от применяемого руководства и регистрации.
Что учитывать
Диарея может быть связана и с ХТ, и с иммунным воспалением. Кровь в стуле, боль в животе или выраженное ухудшение требуют оценки; используйте иммунную памятку.
Подготовка и профилактика
- Перед курсом проверьте даты анализа крови и оценки функции органов; сообщите о температуре и сохраняющихся осложнениях.
- Подготовьте письменное расписание назначенных противорвотных средств на день введения и последующие дни.
- Сохраните названия иммунных препаратов и даты введений; возьмите список лекарств, аутоиммунных заболеваний и прежних осложнений.
- До курса сообщите о новом кашле, жидком стуле, выраженной слабости или температуре.
Приём дома: Капецитабин: таблетки XELODA 150/500 мг
Принимают целиком с водой в течение 30 минут после еды; не разжёвывают и не измельчают. Дни приёма и перерыва берут из назначения.
Если пропустили: Пропущенную дозу не восполняют; следующую принимают по выданному расписанию.
Если была рвота: Дополнительную дозу не принимают; следующую принимают по расписанию.
Взрослые. Правила для уже назначенного препарата; доза и дни приёма определяются назначением. США: инструкция XELODA в DailyMed. Сверьте название и форму вашей упаковки: её инструкция и согласованный план могут отличаться.
Инструкция препарата · раздел 2.8 Administration; Patient informationПри пропуске или рвоте найдите точное название, форму и дни приёма в назначении. Если проверенного правила для вашей упаковки здесь нет, свяжитесь с лечащей командой или фармацевтом до дополнительной дозы; сообщите время приёма и рвоты. Самостоятельно не удваивайте дозу и не переносите правило другого лекарства.
Памятки по таблеткам и капсулам: пропуск, рвота, приём с пищей →Помощь при симптомах
Где схема указана в рекомендациях
Table 1, recommendation 8a
Трастузумаб + фторпиримидин + платина
Первая линия неоперабельного / метастатического · HER2-положительный по критериям рака желудка
Когда применяется
ToGA: основа HER2-направленной первой линии. Добавление пембролизумаба в подходящей PD-L1-положительной популяции — отдельный современный сценарий, не охваченный этой карточкой.
Что учитывать
Контролируют функцию сердца и переносимость химиотерапии. Новая одышка, отёки или сердцебиение требуют оценки; конкретная платина влияет на профилактику.
Подготовка и профилактика
- Перед курсом проверьте даты анализа крови и оценки функции органов; сообщите о температуре и сохраняющихся осложнениях.
- Подготовьте письменное расписание назначенных противорвотных средств на день введения и последующие дни.
- Возьмите полный HER2-результат; проверьте исходную оценку функции сердца.
Для этих препаратов используйте инструкцию вашей упаковки: капецитабин, если он выбран в схеме.
При пропуске или рвоте найдите точное название, форму и дни приёма в назначении. Если проверенного правила для вашей упаковки здесь нет, свяжитесь с лечащей командой или фармацевтом до дополнительной дозы; сообщите время приёма и рвоты. Самостоятельно не удваивайте дозу и не переносите правило другого лекарства.
Памятки по таблеткам и капсулам: пропуск, рвота, приём с пищей →Помощь при симптомах
Где схема указана в рекомендациях
Table 1, recommendation 9a
Золбетуксимаб + mFOLFOX6
Первая линия неоперабельного / метастатического · CLDN18.2-положительный; HER2-отрицательный
Когда применяется
SPOTLIGHT: отбор по валидированному CLDN18.2-тесту; в исследовании требовалось умеренное/сильное мембранное окрашивание не менее 75% опухолевых клеток.
Что учитывать
Выраженная тошнота и рвота особенно важны при начале лечения. Противорвотная профилактика должна быть назначена до инфузии; при реакции во время введения сразу сообщите персоналу.
Подготовка и профилактика
- Перед курсом проверьте даты анализа крови и оценки функции органов; сообщите о температуре и сохраняющихся осложнениях.
- Подготовьте письменное расписание назначенных противорвотных средств на день введения и последующие дни.
- До первого введения сообщите, удаётся ли есть и пить; сохраните CLDN18.2 и HER2-результаты.
Помощь при симптомах
Где схема указана в рекомендациях
Table 1, recommendation 7d
Рамуцирумаб + паклитаксел
Вторая линия распространённого · Не требует HER2-положительности
Когда применяется
RAINBOW: после прогрессирования на фторпиримидине и платине. Предшествующее лечение, кровотечение и остаточная нейропатия влияют на выбор.
Что учитывать
Контролируют давление, белок в моче, кровь и нейропатию. Рвота кровью, чёрный дегтеобразный стул или резкая боль в животе требуют неотложной помощи.
Подготовка и профилактика
- Перед курсом проверьте даты анализа крови и оценки функции органов; сообщите о температуре и сохраняющихся осложнениях.
- Подготовьте письменное расписание назначенных противорвотных средств на день введения и последующие дни.
- Сообщите о кровотечении, недавней операции, незаживающей ране и препаратах, влияющих на свёртывание.
Помощь при симптомах
Где схема указана в рекомендациях
Table 1, recommendation 11a
Источники и область применения
Дополнительный поиск PubMed: рекомендации и систематические обзоры, сначала новые →
Здесь приведены руководства, исследования и инструкции, на которые опирается материал. Международные рекомендации могут отличаться от доступных в России вариантов лечения. Регистрацию, доступность и оплату препарата уточните у лечащего врача. Дозы и изменения лечения определяются индивидуальным планом лечения.
- Gastric Cancer Treatment (PDQ) — NCI.
Раздел: Аденокарцинома желудка: границы диагноза и лечение
- FDA: perioperative durvalumab plus FLOT for resectable gastric/GEJ adenocarcinoma — FDA, 2025.
Раздел: 25.11.2025
- КР Минздрава России: Рак желудка; 574_1 — Минздрав России, 2020.
Раздел: Диагностика, лечение, наблюдение и реабилитация
- Hereditary diffuse gastric cancer: updated clinical practice guidelines — IGCLC, 2020.
Раздел: Популяция исследования, вмешательство, результаты
- Официальная инструкция США: VYLOY / золбетуксимаб — DailyMed / NLM.
Раздел: Warnings and Precautions; Patient Counseling; профилактика и мониторинг
- Trastuzumab Deruxtecan or Ramucirumab plus Paclitaxel in Gastric Cancer — DESTINY-Gastric04 — Авторы первичного исследования, 2025.
Раздел: Популяция исследования, вмешательство, результаты
- International consensus on diagnosis and management of dumping syndrome — Международный консенсус, 2020.
Раздел: Ранний/поздний демпинг, диета и медицинское лечение
- Eating, Diet, & Nutrition for Dumping Syndrome — NIDDK.
Раздел: Размер порций, простые сахара, разделение еды и жидкости
- Pan-Asian adapted ESMO Clinical Practice Guidelines for gastric cancer — ESMO / азиатские онкологические общества, 2024.
Раздел: Популяция исследования, вмешательство, результаты
- Eating for Health after Gastrectomy — Cambridge University Hospitals NHS.
Раздел: Питание, витамин B12 после тотальной гастрэктомии