Острый миелоидный лейкоз
ОМЛ: от подтверждения генетического варианта до интенсивной или менее интенсивной терапии, оценки остаточной болезни и действий при осложнениях. Острый промиелоцитарный лейкоз рассматривается отдельно.
Взрослые. Международные данные сопоставлены с российскими КР версии 131_2 и 132_2. Режимы приведены для понимания назначений; выбор и доступность конкретного препарата определяет гематолог.
Адрес памятки: https://oncotherapy.ru/hematology/aml. Версия материалов: 10.09.2026. При угрозе жизни: 112/103 в России.
Практические памятки к этому руководству
1. Что именно нужно подтвердить при диагнозе
Для ОМЛ недостаточно повышенных лейкоцитов. Исследуют кровь и костный мозг, иммунофенотип, хромосомы и молекулярные изменения. В выписке важны вариант ОМЛ, результаты FLT3, NPM1 и других исследованных генов, сведения о предшествующем МДС и прежней противоопухолевой терапии. Эти данные определяют не только прогноз, но и наличие лекарственной мишени. Отсутствие результата в выписке не означает отсутствие мутации.
2. Почему нельзя читать группу риска без названия классификации
ELN 2022 связывает генетику с результатами преимущественно интенсивной терапии. Для менее интенсивных режимов ELN предложила отдельную классификацию в 2024 году. Поэтому одинаковое слово «неблагоприятный» не следует переносить между таблицами автоматически. На прогноз также влияют ответ на лечение, остаточная болезнь, сопутствующие заболевания и возможность трансплантации.
3. Что происходит в первые дни
Одновременно с уточнением варианта болезни оценивают кровотечение, инфекцию, функцию почек, печени, сердца и риск распада опухоли. При большом количестве бластов одышка или неврологические нарушения могут быть проявлениями лейкостаза и требуют неотложной стационарной помощи. Поддержка переливаниями и противоинфекционными препаратами является частью лечения, а не признаком его неудачи.
4. Интенсивная первая линия: что означает «7+3»
«7+3» — название индукционной схемы с цитарабином и антрациклином. Ее задача — получить ремиссию; затем необходимо лечение для снижения риска рецидива. Применимость определяют по функциональному состоянию и рискам, а не только по возрасту. При отдельных CD33-положительных вариантах к химиотерапии добавляют гемтузумаб озогамицин; это не универсальное дополнение для каждого ОМЛ.
5. CPX-351: отдельная программа при вторичном ОМЛ
CPX-351 — липосомальная комбинация цитарабина и даунорубицина. В рандомизированном исследовании у пациентов 60–75 лет с впервые диагностированным вторичным/высокорисковым ОМЛ она улучшила результаты по сравнению с обычной «7+3». Это не повод заменять ею стандартную индукцию при любом ОМЛ: популяция исследования была определенной, а восстановление клеток крови могло быть длительным. Российская доступность проверяется отдельно.
6. FLT3 и другие мишени меняют состав схемы
При FLT3-мутированном ОМЛ применяются схемы с FLT3-ингибитором; пример — мидостаурин с интенсивной химиотерапией, изученный в RATIFY. QuANTUM-First изучал именно FLT3-ITD-положительный впервые выявленный ОМЛ: квизартиниб добавляли к интенсивной программе и продолжали после ее этапов. Наличие любой мутации FLT3 не делает все препараты этой группы взаимозаменяемыми. Для выбора нужны точный вариант мутации, предшествующая терапия, оценка взаимодействий и доступность препарата.
7. Если интенсивная терапия слишком рискованна
Один из основных вариантов — азацитидин с венетоклаксом. VIALE-A изучал пациентов, которым интенсивная индукция не подходила по возрасту или сопутствующим состояниям. Возможны другие программы, например с децитабином, по показаниям. «Менее интенсивное» лечение все равно может вызывать глубокое снижение клеток крови и требовать госпитализации, переливаний и противоинфекционной профилактики.
8. IDH1-положительный ОМЛ: отдельная возможность
В исследовании AGILE комбинация ивосидениба с азацитидином улучшила результаты у впервые диагностированных пациентов с мутацией IDH1, не подходящих для интенсивной индукции. Этот результат относится к конкретной молекулярной группе. Он не заменяет проверку российской инструкции, клинических рекомендаций и возможности получения препарата для конкретного пациента.
9. Венетоклакс: подготовка, анализы и взаимодействия
Перед началом предупреждают синдром лизиса опухоли: назначают обследования, снижение мочевой кислоты и индивидуальную гидратацию; иногда нужен стационар. Позаконазол и другие ингибиторы CYP3A могут резко увеличить действие венетоклакса. При ОМЛ их иногда намеренно сочетают с изменением дозы по протоколу. Самостоятельно отменять противогрибковую профилактику или менять венетоклакс нельзя.
10. Пауза из-за низких показателей крови — не всегда прогрессирование
После лечения низкие нейтрофилы и тромбоциты могут отражать подавление нормального кроветворения или сохраняющийся лейкоз. Различить причины помогает контроль костного мозга в предусмотренные протоколом сроки. Врач может изменить интервалы или длительность приема отдельных компонентов. Пациенту важно иметь письменный календарь текущего цикла, поскольку следующий цикл не всегда повторяет предыдущий буквально.
11. Как оценивают ремиссию и остаточную болезнь
Нормализация самочувствия и общего анализа крови не равна полному исчезновению болезни. Ответ оценивают по костному мозгу; при подходящем маркере используют измеримую остаточную болезнь — МОБ. Результат зависит от метода и чувствительности лаборатории. МОБ помогает определить риск рецидива и последующее лечение, но не заменяет совокупную оценку.
12. Консолидация и аллогенная трансплантация
После ремиссии возможны курсы консолидации, часто на основе цитарабина, либо аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток. Трансплантацию обсуждают с учетом генетического риска, МОБ, состояния органов и рисков самой процедуры. Поиск донора иногда начинают заранее. Это не означает, что трансплантация уже неизбежна. Поддерживающее лечение после ремиссии имеет отдельные показания и не одинаково для всех.
13. Поддержание ремиссии: пероральный азацитидин
QUAZAR AML-001 изучало пероральный азацитидин CC-486 после первой ремиссии у пациентов от 55 лет после интенсивной химиотерапии, не подходящих для трансплантации. Препарат улучшил общую и безрецидивную выживаемость в этой группе. Таблеточная форма не биоэквивалентна инъекционному азацитидину: самостоятельно заменять одну другой нельзя. Необходимы контроль клеток крови и помощь при желудочно-кишечных осложнениях.
14. Если болезнь не ответила или вернулась
Повторно исследуют костный мозг и значимые мишени: набор мутаций может измениться. Рассматривают противорецидивные программы, таргетный препарат, трансплантацию после ответа или клиническое исследование. В ADMIRAL гилтеритиниб изучали при рецидивном/рефрактерном FLT3-мутированном ОМЛ. Это пример выбора по повторно подтвержденной мишени, а не универсальной второй линии.
15. АПЛ: вариант, при котором промедление особенно опасно
Острый промиелоцитарный лейкоз связан с PML::RARA и часто сопровождается тяжелой коагулопатией. При подозрении на АПЛ врачи начинают срочные меры еще до полного завершения подтверждающих исследований. Лечение включает третиноин — ATRA — и триоксид мышьяка либо другие компоненты в зависимости от риска. Это отдельная программа, а не обычная схема ОМЛ.
16. АПЛ: что сообщать во время ATRA / триоксида мышьяка
Новая одышка, лихорадка, отеки или быстрый набор массы могут быть синдромом дифференцировки. Нужна немедленная оценка, а не домашнее наблюдение до следующего визита. При триоксиде мышьяка контролируют ЭКГ и электролиты из-за риска нарушений ритма. Все дополнительные лекарства, включая противорвотные, проверяют на взаимодействия. Решение о стероидах и временной остановке терапии принимает медицинская команда.
17. Три ситуации между курсами
Примеры помогают выбрать срочность, но не устанавливают причину симптома.
- Температура 38 °C и выше после курса: нужна немедленная медицинская оценка; не ждать утреннего анализа или действия жаропонижающего.
- Появилось неостанавливающееся кровотечение, черный стул, спутанность или сильная новая головная боль: обращаться за экстренной помощью, сообщив об ОМЛ и последнем лечении.
- Самочувствие улучшилось, а анализ крови остается низким: выполнить назначенный контроль; самостоятельно начинать следующий цикл по старому календарю нельзя.
18. После лечения: наблюдение, работа и репродуктивные планы
Наблюдение включает анализы крови и дополнительные исследования при подозрении на рецидив; программа МОБ зависит от исходного маркера. После трансплантации отдельно контролируют инфекции, прививочный статус и реакцию «трансплантат против хозяина». До потенциально гонадотоксичной терапии обсуждают сохранение спермы, ооцитов или эмбрионов, если это не откладывает необходимое срочное лечение.
Источники и область применения
Дополнительный поиск PubMed: рекомендации и систематические обзоры, сначала новые →
Здесь приведены руководства, исследования и инструкции, на которые опирается материал. Международные рекомендации могут отличаться от доступных в России вариантов лечения. Регистрацию, доступность и оплату препарата уточните у лечащего врача. Дозы и изменения лечения определяются индивидуальным планом лечения.
- Клинические рекомендации Минздрава России: Острые миелоидные лейкозы; версия 131_2 — Минздрав России.
Раздел: Разделы 2–3: диагностика и лечение; наблюдение, приложения с режимами
- Diagnosis and management of AML in adults: 2022 ELN recommendations — ELN, 2022.
Раздел: Генетический риск, пригодность к интенсивному лечению, МОБ и трансплантация
- Genetic risk classification for adults with AML receiving less-intensive therapies: 2024 ELN recommendations — ELN, 2024.
Раздел: Таблица 1: отдельная классификация для менее интенсивной терапии
- Acute Myeloid Leukemia Treatment (PDQ), Health Professional Version — NCI.
Раздел: Диагностика, варианты лечения, рецидив и поддерживающая помощь
- CPX-351 versus conventional cytarabine plus daunorubicin in older patients with newly diagnosed secondary AML — Авторы первичного исследования, 2018.
Раздел: Популяция, вмешательство и результаты исследования
- Quizartinib plus chemotherapy in newly diagnosed FLT3-ITD-positive AML — QuANTUM-First — Авторы первичного исследования, 2023.
Раздел: Популяция, вмешательство и результаты исследования
- Midostaurin plus Chemotherapy for AML with a FLT3 Mutation — RATIFY — Авторы первичного исследования, 2017.
Раздел: Популяция, вмешательство и результаты исследования
- Azacitidine and Venetoclax in Previously Untreated Acute Myeloid Leukemia — VIALE-A — Авторы первичного исследования, 2020.
Раздел: Популяция, вмешательство и результаты исследования
- Ivosidenib and Azacitidine in IDH1-Mutated Acute Myeloid Leukemia — AGILE — Авторы первичного исследования, 2022.
Раздел: Популяция, вмешательство и результаты исследования
- Официальная инструкция США: VENCLEXTA (venetoclax) — DailyMed / NLM.
Раздел: Warnings and Precautions; Drug Interactions; Patient Counseling
- Oral Azacitidine Maintenance Therapy for AML in First Remission — QUAZAR AML-001 — Авторы первичного исследования, 2020.
Раздел: Популяция, вмешательство и результаты исследования
- Gilteritinib or Chemotherapy for Relapsed or Refractory FLT3-Mutated AML — ADMIRAL — Авторы первичного исследования, 2019.
Раздел: Популяция, вмешательство и результаты исследования
- Management of acute promyelocytic leukemia: updated ELN recommendations — ELN, 2019.
Раздел: Неотложность АПЛ, ATRA/ATO, коагулопатия и синдром дифференцировки
- Клинические рекомендации Минздрава России: Острый промиелоцитарный лейкоз; версия 132_2 — Минздрав России.
Раздел: Разделы 2–3: диагностика и лечение; наблюдение, приложения с режимами
- Infection and Neutropenia during Cancer Treatment — NCI, 2020.
Раздел: Признаки инфекции и действия пациента
- Bleeding and Bruising (Thrombocytopenia) and Cancer Treatment — NCI, 2022.
Раздел: Кровотечение, симптомы и профилактика травм
- Fertility Preservation in People With Cancer: ASCO Guideline Update — ASCO, 2025.
Раздел: Консультирование до терапии и методы сохранения фертильности