Хронический лимфолейкоз
ХЛЛ: когда безопасно наблюдать, когда начинать лечение и как выбирать между ограниченным по времени курсом и длительным приемом таргетных препаратов.
Взрослые с ХЛЛ/лимфомой из малых лимфоцитов. Российская основа — КР 134_2; новые международные исследования не являются подтверждением регистрации или финансирования метода в России.
Адрес памятки: https://oncotherapy.ru/hematology/cll. Версия материалов: 10.09.2026. При угрозе жизни: 112/103 в России.
Практические памятки к этому руководству
1. Подтверждение диагноза и отличие от других состояний
Диагноз основан на анализе крови и иммунофенотипировании В-лимфоцитов. ХЛЛ, лимфома из малых лимфоцитов и моноклональный В-клеточный лимфоцитоз связаны, но не тождественны. Стадирование Rai/Binet описывает распространенность и нарушения кроветворения. Один увеличенный лимфоузел или один высокий показатель лимфоцитов сами по себе не позволяют выбрать лечение.
2. Почему лечение может пока не требоваться
При бессимптомной неактивной болезни применяют активное наблюдение. Показания к терапии включают прогрессирующие цитопении из-за поражения костного мозга, нарастающее или симптомное увеличение узлов/селезенки, значимые общие симптомы и некоторые аутоиммунные осложнения. Число лимфоцитов оценивают в динамике. Сам факт диагноза или неблагоприятного молекулярного маркера не означает, что лечение нужно сегодня.
3. Что повторяют перед новой линией
Перед выбором лечения важны del(17p), мутация TP53, IGHV, функции почек, сердечно-сосудистые заболевания и принимаемые препараты. TP53/del(17p) могут изменяться в ходе болезни, поэтому их проверяют перед новой линией; IGHV обычно является стабильной характеристикой. Информация о кровотечениях, аритмии и антикоагулянтах помогает выбрать более безопасный режим.
4. Два разных режима повседневной жизни
Одна стратегия — ингибитор BTK, например акалабрутиниб или занубрутиниб, обычно с продолжением до прогрессирования или непереносимости. Другая — ограниченный по времени венетоклакс-содержащий курс с антителом. Выбор учитывает TP53, почки, опухолевую массу, возможность частых анализов на старте, сердечные риски и предпочтения пациента. Более короткое лечение не означает автоматически меньшую токсичность.
5. Венетоклакс + обинутузумаб
CLL14 подтвердило длительное сохранение эффекта после завершения фиксированного курса венетоклакса с обинутузумабом у ранее не леченных пациентов с сопутствующими заболеваниями. Антитело вводят в клинике; таблеточную часть принимают по календарю. После окончания курса продолжается наблюдение: отсутствие таблеток не означает прекращения контроля болезни.
6. Новые фиксированные комбинации: что именно доказано
AMPLIFY изучало акалабрутиниб с венетоклаксом с добавлением или без добавления обинутузумаба у ранее не леченных, достаточно сохранных пациентов без del(17p)/мутации TP53. Исследование расширяет доказательную базу фиксированных таргетных подходов. Его результаты нельзя автоматически переносить на TP53-нарушенный ХЛЛ или считать подтверждением доступности конкретной комбинации в России.
7. Венетоклакс: первый месяц отличается от последующих
Дозу повышают постепенно; перед стартом оценивают размеры узлов, лимфоциты и почки. Предусмотрены профилактика лизиса опухоли и анализы, иногда госпитализация. Грейпфрут, севильские апельсины и карамбола взаимодействуют с препаратом. Сильные ингибиторы CYP3A противопоказаны при старте и повышении дозы в ХЛЛ. После длительного перерыва возобновление может требовать повторной оценки риска.
8. BTK-ингибиторы: кровотечение, сердце и лекарства
При акалабрутинибе важны кровоточивость, инфекции и нарушения ритма. Сообщайте о новых сердцебиениях, головокружении, необычных синяках и всех антикоагулянтах. Перед стоматологической операцией или вмешательством план временной отмены определяет врач. Взаимодействия с кислотоснижающими препаратами зависят и от лекарственной формы: таблетки и капсулы нельзя считать одинаковыми без проверки инструкции.
9. Анти-CD20 антитела и гепатит B
Перед обинутузумабом или ритуксимабом проверяют маркеры гепатита B. Перенесенная инфекция тоже может потребовать профилактики реактивации и лабораторного контроля. Первая инфузия может сопровождаться реакцией; озноб, затруднение дыхания или стеснение в груди сразу сообщают медсестре. Самостоятельно лечить такую реакцию дома после инфузии без оценки опасно.
10. Когда ответ выглядит непривычно
В начале некоторых BTK-ингибиторов число лимфоцитов в крови может временно увеличиться, пока лимфоузлы уменьшаются. Это может быть перераспределение клеток, а не ухудшение болезни. Решение принимают по всей картине. Напротив, быстро растущий отдельный узел, новая лихорадка и потеря массы требуют обследования, иногда биопсии для исключения трансформации Рихтера.
11. Если требуется следующая линия
Важно различить непереносимость и прогрессирование. После неудачи одного класса часто используют другой: BTK- или BCL2-направленный подход. Возможность повторного фиксированного курса зависит от длительности ремиссии и предшествующего лечения. В международном исследовании BRUIN пиртобрутиниб показал активность после ковалентного BTK-ингибитора; это отдельная поздняя линия, а не взаимозаменяемый аналог первой таблетки.
12. Инфекции и аутоиммунные осложнения
При ХЛЛ инфекции возможны и до лечения. Новая лихорадка, кашель или боль при мочеиспускании требуют своевременной оценки. Иммуноглобулины не назначают всем только из-за сниженного анализа: учитывают повторные тяжелые инфекции и иммунный статус. Резкое падение гемоглобина иногда связано с аутоиммунным гемолизом, а не только с прогрессированием ХЛЛ; причины проверяют отдельно.
13. Как проходит активное наблюдение
На визитах оценивают симптомы, лимфоузлы, селезенку и общий анализ крови; частоту определяет динамика. Повторные КТ и пункции костного мозга не нужны автоматически при каждом визите без показаний. Полезно записывать лихорадку, ночные поты, изменение массы, инфекции и кровотечения. Сохраняется необходимость обычного возрастного скрининга других опухолей.
14. Три примера решений
Число в анализе и название препарата оценивают вместе с самочувствием и этапом лечения.
- Лимфоциты повышены, но симптомов и критериев активной болезни нет: явиться на плановый контроль; не начинать лечение «на всякий случай».
- Перед повышением венетоклакса назначили анализы в определенные часы: они нужны для выявления лизиса опухоли; нельзя заменить их одним анализом на следующей неделе.
- На фоне уменьшения большинства узлов один быстро вырос и появились ночные поты: обратиться вне планового визита для обследования; это не повод самостоятельно менять дозу.
15. Длительное лечение, работа и семейные планы
Календарь приема, запас препарата и список совместимых лекарств помогают избежать непреднамеренных перерывов. При планировании беременности оценивают влияние текущих препаратов и допустимость паузы; самостоятельно прекращать эффективное лечение нельзя. Если планируется гонадотоксичная программа, возможность сохранения репродуктивного материала обсуждают до ее начала.
Источники и область применения
Дополнительный поиск PubMed: рекомендации и систематические обзоры, сначала новые →
Здесь приведены руководства, исследования и инструкции, на которые опирается материал. Международные рекомендации могут отличаться от доступных в России вариантов лечения. Регистрацию, доступность и оплату препарата уточните у лечащего врача. Дозы и изменения лечения определяются индивидуальным планом лечения.
- Клинические рекомендации Минздрава России: Хронический лимфоцитарный лейкоз / лимфома из малых лимфоцитов; версия 134_2 — Минздрав России.
Раздел: Разделы 2–3: диагностика и лечение; наблюдение, приложения с режимами
- iwCLL guidelines for diagnosis, indications for treatment, response assessment, and supportive management of CLL — iwCLL, 2018.
Раздел: Критерии активной болезни и начала лечения
- ESMO Clinical Practice Guideline interim update: new targeted therapies in first line and relapse of CLL — ESMO, 2024.
Раздел: Выбор таргетной терапии и последовательности линий
- Venetoclax-obinutuzumab for previously untreated CLL: 6-year results of CLL14 — Авторы первичного исследования, 2024.
Раздел: Популяция, вмешательство и результаты исследования
- Fixed-Duration Acalabrutinib Combinations in Untreated Chronic Lymphocytic Leukemia — AMPLIFY — Авторы первичного исследования, 2025.
Раздел: Популяция, вмешательство и результаты исследования
- Официальная инструкция США: VENCLEXTA (venetoclax) — DailyMed / NLM.
Раздел: Warnings and Precautions; Drug Interactions; Patient Counseling
- Официальная инструкция США: CALQUENCE tablets (acalabrutinib) — DailyMed / NLM.
Раздел: Warnings and Precautions; Drug Interactions; Patient Counseling
- Pirtobrutinib after a Covalent BTK Inhibitor in Chronic Lymphocytic Leukemia — Авторы первичного исследования, 2023.
Раздел: Популяция, вмешательство и результаты исследования
- Chronic Lymphocytic Leukemia Treatment (PDQ), Health Professional Version — NCI.
Раздел: Диагностика, варианты лечения, рецидив и поддерживающая помощь
- Fertility Preservation in People With Cancer: ASCO Guideline Update — ASCO, 2025.
Раздел: Консультирование до терапии и методы сохранения фертильности