Фолликулярная лимфома

1. С чего начинается правильный выбор

Основой диагноза служит исследование ткани лимфоузла или другого очага с иммуногистохимией. Важно знать grade, наличие участков крупноклеточной лимфомы и CD20. ПЭТ-КТ показывает распространённость и помогает выбрать очаг для биопсии, но не заменяет морфологию.

• Возьмите полное заключение, а не только строку «ФЛ». При пересмотре нужны стёкла/блоки или порядок их передачи.
• Grade 1–2, grade 3A, grade 3B и педиатрический тип нельзя автоматически лечить одинаково. Grade 3B обычно ведут как агрессивную лимфому.

2. Стадия и опухолевая нагрузка — разные вещи

Стадия описывает, где находится болезнь. Нагрузка и симптомы показывают, мешает ли она организму сейчас. Поэтому распространённая стадия ФЛ сама по себе не всегда означает необходимость немедленной химиотерапии. Оценивают размеры узлов, селезёнку, органы, кровь и самочувствие.

• B-симптомы: необъяснимая лихорадка, проливные ночные поты и непреднамеренная потеря веса. Нужно исключить инфекцию и другие причины.
• Прогностический индекс помогает оценить группу риска, но не является самостоятельным приказом начать лечение.

3. Когда допустимо активное наблюдение

Если нет выраженных симптомов, опасного сдавления органов, значительной цитопении или большой опухолевой нагрузки, возможно наблюдение. Это плановая стратегия с контрольными осмотрами, а не ожидание тяжёлого состояния. Российские КР §3.1 используют критерии нагрузки, включая очаг более 7 см или не менее трёх зон с узлами от 3 см; окончательное решение принимает гематолог по всей картине.

• В календаре должна быть дата следующего осмотра и анализа. При новых симптомах обращаются раньше неё.
• При быстром росте узла, новых потах, лихорадке, болях или снижении веса сообщите об изменении, не ждите планового исследования.

4. Если болезнь ограничена одной областью

При подтверждённой ранней стадии и небольшой нагрузке лучевая терапия на поражённую область может быть основным лечением. В отдельных ситуациях обсуждают ритуксимаб или наблюдение. До локального лечения важно убедиться, что нет скрытых очагов вне предполагаемой зоны.

• Облучение небольшой зоны и системная терапия решают разные задачи; отсутствие капельниц не означает «недолечили».
• Ожидаемые местные реакции зависят от зоны: шея, живот и таз требуют разных памяток.

5. Первая системная линия: анти-CD20 и химиотерапия

Когда лечение необходимо, используют ритуксимаб или обинутузумаб в сочетании с подходящей химиотерапией. Примеры: BR — бендамустин с ритуксимабом; G-bendamustine — бендамустин с обинутузумабом; R-CHOP — ритуксимаб, циклофосфамид, доксорубицин, винкристин, преднизолон; R-CVP содержит те же средства без доксорубицина.

• Выбор учитывает сердце, нервы, инфекции и возможность длительного иммунного дефицита после бендамустина.
• В GALLIUM изучали преимущество по контролю болезни; это не означает, что более интенсивная комбинация лучше для каждого пациента.

6. R²: ритуксимаб плюс леналидомид

R² — активная противолимфомная комбинация антитела и таблетированного иммуномодулирующего препарата. Она изучена как при ранее нелеченной болезни (RELEVANCE), так и при рецидиве (AUGMENT). Отсутствие классического цитостатика не означает отсутствие токсичности. В российских КР R² указан среди вариантов при рецидиве.

• До лечения оценивают функцию почек, анализ крови, риск тромбоза и возможность беременности; дозу и профилактику выбирают персонально.
• Леналидомид нельзя передавать другим людям. При вероятной беременности, новой выраженной сыпи, одышке или одностороннем отёке ноги требуется срочная связь с врачом.

7. Поддерживающая терапия после ответа

После индукции иногда продолжают анти-CD20 антитело, чтобы продлить контроль болезни. Поддержка и лечение активного рецидива — разные этапы. Решение учитывает глубину ответа, предшествующие инфекции и иммуноглобулины; после бендамустина риск инфекций особенно важен.

• На поддержке тоже сообщайте о частых инфекциях, температуре и затяжном кашле.
• Пропуск или отмена поддержки из-за инфекции может быть медицинским решением; не компенсируйте пропущенное введение самостоятельно.

8. Рецидив: сначала выясняют, что именно вернулось

При новом очаге или быстром изменении болезни часто нужна повторная биопсия. Особенно важны непропорционально быстрый рост одного узла, новые B-симптомы, высокая ЛДГ и необычная активность на ПЭТ. Нужно исключить трансформацию в агрессивную лимфому.

• Сохраните даты начала и окончания прошлой схемы и длительность ответа. Это влияет на следующую линию.
• POD24 — раннее прогрессирование в первые 24 месяца после старта первой иммунохимиотерапии. Это фактор риска, но не доказательство трансформации и не синоним любой рефрактерности к ритуксимабу.

9. Как выбирают следующую линию

После длительной ремиссии может подходить повторное использование чувствительного класса или другая программа первой линии. При резистентности меняют подход; возможны обинутузумаб с бендамустином, R² и другие варианты по предшествующей терапии. При раннем рецидиве у подходящих пациентов рассматривают специализированную консультацию по трансплантации и клеточной терапии.

• Не выбирайте схему по принципу «самая новая»: важны уже использованные классы и длительность их эффекта.
• Если рецидив бессимптомный и нет критериев начала терапии, в отдельных случаях снова допустимо наблюдение.

10. Биспецифические антитела и CAR-T

Мосунетузумаб связывает CD20 опухолевой клетки и CD3 T-клетки. Его применяют после определённых предшествующих линий; в российских КР описан вариант после как минимум двух линий. Первые введения ступенчатые из-за риска CRS. CAR-T — другой метод: клетки получают и модифицируют для пациента, затем проводят подготовку и инфузию в специализированном центре.

• Мосунетузумаб и CAR-T не являются взаимозаменяемыми «капельницами». Доступность, сроки, инфекции и общее состояние учитывают до выбора.
• Температура, одышка, обморок или изменение речи после этих методов требуют срочной оценки: инфекция и CRS могут быть похожи.

11. Что добавилось в международной практике

В США в 2025 году зарегистрированы комбинации tafasitamab + R² и epcoritamab + R² для взрослых с рецидивной/рефрактерной ФЛ. Это разные средства: тафаситамаб — анти-CD19 антитело, эпкоритамаб — CD20×CD3 биспецифическое антитело. Показание комбинации не равно показанию монопрепарата.

• Эти сведения описывают FDA, а не подтверждают российскую регистрацию или оплату лечения.
• До выбора новой линии нужны точное показание, предыдущие препараты, возможность профилактики инфекций и план наблюдения.

12. Подготовка и профилактика до первого симптома

До анти-CD20 терапии проверяют HBsAg, anti-HBc и anti-HBs: перенесённый гепатит B может реактивироваться. При соответствующем риске назначают противовирусную профилактику. Отдельно оценивают необходимость Г-КСФ, профилактики лизиса, герпесвирусных и пневмоцистных инфекций.

• Составьте список всех лекарств и добавок. Не начинайте антибиотики, травы или «иммунные» средства без проверки взаимодействий.
• Прививки планируют с учётом B-клеточного подавления; живые вакцины при значимой иммуносупрессии могут быть противопоказаны.

13. Частые реакции и когда требуется помощь

Во время инфузии немедленно сообщите медсестре о зуде, ознобе, сдавлении горла, боли в груди или затруднении дыхания. Между курсами измеряйте температуру при недомогании. При 38 °C и выше на фоне лечения нужна срочная оценка; при тяжёлом состоянии вызывайте 112/103.

• Новое онемение, запор, боль во рту или невозможность есть сообщайте до следующего курса: ранняя коррекция помогает избежать ухудшения.
• Кровь в стуле, неостанавливающееся кровотечение, спутанность или одышка в покое — не симптомы для домашнего ожидания.

14. Наблюдение после лечения

После ответа продолжают осмотры и анализы; визуализацию назначают с учётом симптомов, предыдущих очагов и плана наблюдения. Одна находка на ПЭТ не должна автоматически запускать новую линию без клинической оценки. Сохраняйте краткое резюме лечения и перенесённых инфекций.

• Длительная усталость требует оценки анемии, сна, питания и других причин; постепенно возвращайте посильную активность.
• Сообщайте о частых инфекциях: после анти-CD20 и бендамустина иммунный дефицит может сохраняться после окончания курсов.

15. Пример: «Стадия IV, а лечение не назначили»

Учебная ситуация: болезнь распространена, но небольшая нагрузка, нормальные показатели крови и нет симптомов. Активное наблюдение может быть обоснованным. Полезный результат визита — не обещание «ждите», а дата контроля и перечень изменений для внепланового обращения.

• Запишите текущий вес, симптомы и дату следующего анализа. При новом стойком увеличении узлов или изменении самочувствия обращайтесь раньше планового контроля.

16. Пример: «Один узел резко вырос после ремиссии»

Это повод для ускоренной оценки и обсуждения повторной биопсии. ПЭТ может помочь выбрать наиболее подозрительный участок. Самостоятельный приём оставшегося преднизолона до обследования способен затруднить уточнение ситуации и не заменяет диагностику.

• Возьмите прежнюю гистологию, дату последнего лечения и описание темпа роста. При затруднении дыхания или глотания нужна неотложная помощь.

17. Пример: «На R² появилась сыпь»

Сфотографируйте сыпь, запишите дату начала и новые лекарства и свяжитесь с назначившим врачом в тот же день. Пузыри, болезненность кожи, поражение рта/глаз, отёк лица или затруднение дыхания требуют немедленной помощи.

• Не продолжайте лечение через тяжёлую реакцию и не пробуйте самостоятельно «прикрыть» её стероидом. Решение о следующей дозе принимает назначивший специалист.

Источники и область применения

Дополнительный поиск PubMed: рекомендации и систематические обзоры, сначала новые →

Здесь приведены руководства, исследования и инструкции, на которые опирается материал. Международные рекомендации могут отличаться от доступных в России вариантов лечения. Регистрацию, доступность и оплату препарата уточните у лечащего врача. Дозы и изменения лечения определяются индивидуальным планом лечения.

1. Фолликулярная лимфома — клинические рекомендации Минздрава РФ — Минздрав РФ, 2024.

   Раздел: §2; §3.1–3.4; §3.6–3.7; §5; приложения А3.1, А3.4

2. Indolent B-Cell Non-Hodgkin Lymphoma Treatment (PDQ) — NCI.

   Раздел: Follicular lymphoma: initial and recurrent disease; R2; bispecific antibodies

3. AUGMENT: lenalidomide plus rituximab in relapsed/refractory indolent lymphoma — Первичная публикация / профессиональное общество, 2019.

   Раздел: Аннотация: популяция, вмешательство, результаты и безопасность

4. Six-Year Results From RELEVANCE: R2 versus rituximab-chemotherapy — Первичная публикация / профессиональное общество, 2022.

   Раздел: Аннотация: популяция, вмешательство, результаты и безопасность

5. GALLIUM final results: obinutuzumab versus rituximab immunochemotherapy — Первичная публикация / профессиональное общество, 2023.

   Раздел: Аннотация: популяция, вмешательство, результаты и безопасность

6. Three-year follow-up of mosunetuzumab after at least two prior therapies — Первичная публикация / профессиональное общество, 2025.

   Раздел: Аннотация: популяция, вмешательство, результаты и безопасность

7. HBV Screening and Management Before Cancer Therapy: ASCO Update — Первичная публикация / профессиональное общество, 2020.

   Раздел: Аннотация: популяция, вмешательство, результаты и безопасность

8. FDA: epcoritamab for follicular lymphoma indications — FDA, 2025.

   Раздел: 18.11.2025: epcoritamab + lenalidomide + rituximab; monotherapy

9. MONJUVI prescribing information — FDA, 2025.

   Раздел: §1.2: tafasitamab + lenalidomide + rituximab for adult relapsed FL

10. Infection and Neutropenia during Cancer Treatment — NCI.

    Раздел: Fever and signs requiring urgent attention

11. Bleeding and Bruising during Cancer Treatment — NCI, 2022.

    Раздел: Bleeding, thrombocytopenia and safety

12. Vaccination of Adults With Cancer: ASCO Guideline — ASCO, 2024.

    Раздел: Before therapy; B-cell depletion; HSCT/CAR-T revaccination

13. Lenalidomide: patient drug information — NLM MedlinePlus.

    Раздел: Pregnancy prevention, thrombosis, adverse effects