Множественная миелома

1. Какие обследования действительно меняют решение

Нужны костный мозг с оценкой плазматических клеток, генетические исследования, моноклональный белок, свободные лёгкие цепи, кровь, кальций и функция почек. Визуализация ищет повреждение костей и очаги вне костного мозга. Один повышенный белок не определяет ни диагноз активной миеломы, ни схему.

• Сохраните тип миеломы, единицы измерения белка/лёгких цепей, результаты FISH и исходные снимки.
• Сравнивайте результаты в динамике: разные лаборатории и методы могут давать несопоставимые значения.

2. MGUS, тлеющая и активная миелома

При MGUS обычно требуется наблюдение. Тлеющая миелома означает отсутствие критериев активной болезни, но риск прогрессирования различается. Активная миелома определяется повреждением органов, связанным с болезнью, или определёнными миеломоопределяющими биомаркерами; лечение может требоваться ещё до необратимого повреждения.

• Критерии CRAB относятся к кальцию, почкам, анемии и костям. Наличие похожего симптома от другой причины ещё не делает миелому активной.
• Попросите записать конкретное основание начала терапии.

3. Высокорисковая тлеющая миелома: обновление

Неверно говорить, что тлеющую миелому никогда не лечат. В США в ноябре 2025 FDA одобрило даратумумаб с гиалуронидазой для взрослых с высокорисковой тлеющей миеломой. Это ограниченное показание, а не лечение любого MGUS или любого повышенного моноклонального белка.

• Нужно подтвердить риск по используемым критериям и исключить уже активную болезнь.
• Российская доступность и включение в действующие КР проверяются отдельно; международное одобрение не является автоматическим назначением.

4. Первая развилка: пригодность к аутотрансплантации

Оценивают функциональное состояние, сопутствующие болезни, органы и желание пациента. Возраст — один из факторов, но не единственный. У подходящих пациентов лечение обычно включает индукцию, сбор собственных клеток, высокодозный мелфалан с аутотрансплантацией и последующую терапию.

• Ранний разговор о сборе клеток важен, даже если трансплантация будет отсрочена.
• Почечная недостаточность не всегда исключает трансплантацию: программа и подготовка адаптируются специалистами.

5. Индукция у кандидата на трансплантацию

VRd — бортезомиб, леналидомид и дексаметазон. D-VRd добавляет даратумумаб; PERSEUS изучал эту четырёхкомпонентную программу с трансплантацией и последующей поддержкой. Другие комбинации выбирают по риску, доступности и противопоказаниям.

• Это несколько лекарств с разными днями приёма: нужен календарь, а не общий список.
• D-VRd нельзя смешивать с Dara-VMP или Dara-Rd: составы и клинические задачи отличаются.

6. Если трансплантацию не планируют

Варианты включают Dara-Rd, VRd/адаптированные программы и другие сочетания. Dara-Rd — даратумумаб, леналидомид, дексаметазон. Isa-VRd добавляет изатуксимаб к VRd; IMROZ изучал его у ранее нелеченных пациентов, не подходящих для трансплантации. У хрупкого пациента число препаратов и нагрузку адаптируют.

• Четыре препарата не всегда лучше переносимого трёхкомпонентного или адаптированного режима для конкретного человека.
• При выборе учитывают инфекции, сердце, почки, нейропатию и способность соблюдать домашнее лечение.

7. Что означает поддерживающее лечение

После основных этапов лечение может продолжаться, чтобы дольше удерживать ответ. Частый вариант после аутотрансплантации — леналидомид; при определённых программах/риске добавляют другие средства. Поддержка требует контроля крови, почек, инфекций и переносимости.

• Отрицательная MRD — хороший прогностический результат, но не универсальное разрешение отменить все лекарства.
• Решение о длительности и остановке зависит от программы и доказательств; не делайте перерыв только из-за хорошего анализа.

8. Как понимают, что лечение работает

Следят за белком/лёгкими цепями, анализами крови, почками, кальцием и симптомами; при необходимости — костным мозгом и визуализацией. Глубина ответа и MRD дают дополнительную информацию, но клиническое самочувствие тоже важно.

• Нормализация одного показателя не отменяет остальные проверки.
• При невыделяющей белок миеломе методы контроля отличаются: обычного анализа белка может быть недостаточно.

9. Рецидив: не только номер линии

Различают биохимическое возвращение маркеров и клинический рецидив с повреждением органов. Темп роста, симптомы, цитогенетический риск и предыдущая чувствительность влияют на срочность и выбор. Иногда анализ подтверждают в динамике; при угрозе почкам, костям или другим органам откладывать нельзя.

• Сохраните, к каким лекарствам болезнь стала резистентной, а какие остановили из-за токсичности. Это разные причины.
• Не начинайте прежний запас препаратов при первом росте белка без согласованного решения.

10. Примеры сочетаний при рецидиве

При сохранённой чувствительности могут использоваться Dara-Rd, KRd или другие комбинации. При резистентности к леналидомиду рассматривают схемы с помалидомидом, карфилзомибом, бортезомибом и антителами: например Dara-Pd, Isa-Pd, Dara-Kd, Isa-Kd или Dara-Vd. Выбор зависит от прошлых классов и противопоказаний.

• Pd — помалидомид с дексаметазоном; Kd — карфилзомиб с дексаметазоном; Vd — бортезомиб с дексаметазоном.
• Изатуксимаб и даратумумаб оба направлены на CD38; простая замена одного другим после доказанной резистентности не всегда обоснована.

11. CAR-T и биспецифические антитела

BCMA-направленные CAR-T и биспецифические антитела стали частью лечения отдельных рецидивных ситуаций. CARVYKTI в США имеет показание после как минимум одной линии с ингибитором протеасомы и иммуномодулирующим препаратом при рефрактерности к леналидомиду. Это не первая линия для всех.

• Для CAR-T нужны сбор/изготовление клеток, подготовка и сопровождающий. Биспецифическое антитело не требует изготовления собственных клеток, но тоже требует контролируемого старта.
• CRS, нейротоксичность, длительные цитопении и инфекции входят в план наблюдения.

12. Новые комбинации и почему важно название метода

В марте 2026 FDA одобрило teclistamab + daratumumab после как минимум одной предшествующей линии с ингибитором протеасомы и иммуномодулирующим средством. ASCO обновило living guideline. В 2025 FDA также одобрило belantamab mafodotin + Vd после как минимум двух соответствующих линий; белантамаб — конъюгат антитела с лекарством, а не CAR-T.

• Эти американские показания не подтверждают автоматически доступность в РФ.
• У белантамаба важен отдельный офтальмологический контроль; у T-клеточно-направленной терапии — инфекции и CRS.

14. Почки: что нельзя упустить

Миеломное повреждение почек требует быстрого противомиеломного лечения и поддержки. Контролируют креатинин, фильтрацию, лёгкие цепи и белок мочи. Обезвоживание, инфекция и некоторые лекарства способны ухудшить функцию почек.

• Не добавляйте ибупрофен и другие НПВП без проверки безопасности.
• При заметном уменьшении мочи, отёках, рвоте или невозможности пить нужна оценка в тот же день. Объём жидкости индивидуален при сердечной/почечной недостаточности.

15. Инфекции: профилактика должна быть в календаре

Болезнь и лечение ослабляют иммунитет. По риску назначают противовирусную и другую профилактику, иногда иммуноглобулины; при биспецифических антителах особенно важны герпесвирусы, пневмоцистная пневмония и контроль иммуноглобулинов.

• Профилактические таблетки принимают по назначенному расписанию, а не только в дни капельницы.
• Температура 38 °C и выше, озноб или быстрое ухудшение требуют срочной оценки. После CAR-T диарея также может быть поздним опасным осложнением, а не «обычным расстройством».

16. Нейропатия, тромбозы и стероид

Бортезомиб способен вызывать онемение и боль в кистях/стопах; раннее сообщение позволяет изменить график или дозу. Леналидомид/помалидомид в комбинациях повышают риск тромбозов: профилактику выбирают по индивидуальному риску. Дексаметазон может менять сон, настроение и сахар крови.

• Односторонний отёк ноги требует срочного осмотра; внезапная одышка, боль в груди или неврологические нарушения — экстренной помощи.
• Не выбирайте самостоятельно между аспирином и антикоагулянтом. При диабете заранее нужен план контроля сахара в дни стероида.

17. Анти-CD38 и переливания: важная карточка

Даратумумаб может мешать лабораторным тестам совместимости крови. До начала и при обращении в другую больницу сообщайте о терапии; служба крови использует специальные методы. Это не означает, что переливание невозможно.

• Храните название препарата и дату последнего введения на телефоне и в бумажной выписке.
• При инфузионной реакции сразу сообщайте персоналу о дыхательных симптомах, ознобе или сдавлении горла.

18. Питание и реабилитация

Питание должно сохранять энергию и белок с учётом почек, кальция и других ограничений. Записывайте вес, аппетит и объём съеденного; устойчивое снижение требует помощи. Реабилитацию строят с учётом повреждения костей, анемии и нейропатии, а не по универсальному комплексу упражнений.

• При риске перелома избегайте упражнений с нагрузкой на поражённый участок до оценки.
• Цель можно сформулировать конкретно: безопасно встать со стула, пройти до кухни, затем постепенно увеличить активность.

19. Пример: «Белок вырос, но самочувствие хорошее»

Учебная ситуация: небольшой лабораторный рост требует сопоставления с предыдущими анализами и динамикой, а не самостоятельного возобновления старой схемы. Если одновременно ухудшились почки, появилась новая костная боль или высокий кальций, ситуация более срочная.

• Передайте результаты с датами и единицами измерения; одна фотография последнего числа не показывает динамику.

20. Пример: «После уколов трудно застёгивать пуговицы»

Это конкретное функциональное проявление нейропатии. Запишите, когда оно началось, есть ли боль, онемение стоп или неустойчивость; сообщите до следующего бортезомиба. Не нужно ждать невозможности ходить.

• До оценки используйте устойчивую обувь и защитите стопы от травм. Новая слабость ног с нарушением мочеиспускания требует экстренного маршрута.

21. Пример: «Нужна кровь в другой больнице»

Сразу скажите, что получаете даратумумаб, и покажите выписку. Лабораторная несовместимость может быть связана с воздействием лекарства на тест, поэтому службе крови нужна эта информация для правильного подбора.

• Не отменяйте препарат самостоятельно ради будущего переливания; тактику определяют гематолог и трансфузиолог.

Источники и область применения

Дополнительный поиск PubMed: рекомендации и систематические обзоры, сначала новые →

Здесь приведены руководства, исследования и инструкции, на которые опирается материал. Международные рекомендации могут отличаться от доступных в России вариантов лечения. Регистрацию, доступность и оплату препарата уточните у лечащего врача. Дозы и изменения лечения определяются индивидуальным планом лечения.

1. Множественная миелома — клинические рекомендации Минздрава РФ — Минздрав РФ, 2024.

   Раздел: §2; §3.1–3.6; §4; приложение А3.1

2. Plasma Cell Neoplasms (Including Multiple Myeloma) Treatment (PDQ) — NCI.

   Раздел: Active disease; induction; transplant; maintenance; recurrent disease

3. EHA-EMN Evidence-Based Guidelines for multiple myeloma — EHA / EMN, 2025.

   Раздел: Diagnosis, treatment, follow-up

4. Treatment of Multiple Myeloma: ASCO Living Guideline, Version 2026.1.1 — ASCO, 2026.

   Раздел: Updated systemic therapy and teclistamab-daratumumab

5. PERSEUS: Daratumumab, Bortezomib, Lenalidomide, and Dexamethasone — Первичная публикация / профессиональное общество, 2024.

   Раздел: Аннотация: популяция, вмешательство, результаты и безопасность

6. IMROZ: Isatuximab, Bortezomib, Lenalidomide, and Dexamethasone — Первичная публикация / профессиональное общество, 2024.

   Раздел: Аннотация: популяция, вмешательство, результаты и безопасность

7. Infection monitoring and prophylaxis with bispecific antibodies in myeloma — Первичная публикация / профессиональное общество, 2023.

   Раздел: Аннотация: популяция, вмешательство, результаты и безопасность

8. FDA: teclistamab + daratumumab for relapsed/refractory myeloma — FDA, 2026.

   Раздел: 05.03.2026: adults after at least one prior line containing PI and IMiD

9. FDA: daratumumab for high-risk smoldering multiple myeloma — FDA, 2025.

   Раздел: 06.11.2025: adults with high-risk SMM

10. CARVYKTI current indication and safety information — FDA, 2025.

    Раздел: Current indication; 10.10.2025 boxed warning for immune effector cell-associated enterocolitis

11. Infection and Neutropenia during Cancer Treatment — NCI.

    Раздел: Fever and signs requiring urgent attention

12. Lenalidomide: patient drug information — NLM MedlinePlus.

    Раздел: Pregnancy prevention, thrombosis, adverse effects

13. Daratumumab: patient drug information — NLM MedlinePlus.

    Раздел: Infusion reactions; interference with blood compatibility testing

14. EBMT Handbook Chapter 25: Nutritional Support — EBMT, 2024.

    Раздел: §25.2–25.3: nutritional screening, safe handling, nutritional support

15. IMWG recommendations for myeloma-related bone disease — IMWG, 2021.

    Раздел: Bone-targeted treatment; renal considerations; vertebral complications

16. IMWG recommendations for myeloma-related renal impairment — IMWG, 2023.

    Раздел: Diagnosis; urgent antimyeloma therapy; supportive care

17. FDA: belantamab mafodotin with bortezomib and dexamethasone — FDA, 2025.

    Раздел: 23.10.2025: adults after at least two prior lines; ocular toxicity